40例隆突性皮肤纤维肉瘤临床特点分析

赵静伊，刘林嶓，魏阳

(郑州大学第一附属医院 整形外科，河南 郑州 450052)

隆突性皮肤纤维肉瘤(dermatofibrosarcoma protuberans，DFSP)是一种低度恶性的经典纤维组织细胞肿瘤，具有一定局限性和侵袭性。该病病因不明，病情进展缓慢，常呈局部浸润生长，极少发生远处转移。因在临床上较为少见，且临床症状不典型，常被误诊为血管瘤、瘢痕疙瘩等其他良性肿瘤，误诊率较高。手术切除是该病目前首选的治疗方式，但手术切除复发率较高，单纯局部切除的术后复发率甚至可高达26%～60%[1]，多次复发会导致肿瘤侵袭性增加，约5%的患者可出现远处转移[2]。本研究回顾性分析了40例DFSP患者的临床资料，并结合国内外相关文献，探讨该病的特点，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2014年1月至2019年1月郑州大学第一附属医院整形外科收治的经病理科组织病理诊断为DFSP的40例患者(46个病灶)的完整病历资料和术后随访情况。本研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会审批，所有患者签署手术同意书和知情同意书。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①于郑州大学第一附属医院就诊并接受手术治疗；②术后病理确诊为DFSP；③临床病历资料完整。(2)排除标准：①患有其他皮肤肿瘤；②随访过程中死于其他疾病或意外。

1.3 随访采用电话或门诊复查的方式对所有患者进行术后随访，随访截止时间为2020年4月30日，随访15～75个月，中位随访时间为39个月，必要时通过病理活检统计患者的复发情况。

2 结果

2.1 临床特征

2.1.1一般情况 40例DFSP患者中，男26例，女14例，发病年龄1～53岁，中位发病年龄为27岁，病程1个月～40 a，中位病程为5 a。发病部位如下：病变位于头部4例(10.00%)，颈部2例(5.00%)，肩部4例(10.00%)，背部2例(5.00%)，胸部8例(20.00%)，腹部14例(35.00%)，四肢6例(15.00%)，无多部位病变者。无明显发病诱因者34例，有明确外力碰撞、外伤刺激等诱因者6例。

2.1.2临床表现 40例患者表现以单发结节为主，单发结节32例(80.00%)，多发结节8例，2枚者6例(15.00%)，≥3枚者2例(5.00%)。肿瘤表面颜色多为红色和肤色，其中红色22例(55.00%)，肤色10例(25.00%)；其余为青色7例(17.50%)，黑色4例(10.00%)，褐色3例(7.50%)。肿瘤最大径为0.8～12.0 cm，中位最大径为2.35 cm。触诊大多坚韧，少数触诊较软(本研究有2例)。自觉偶有瘙痒者4例，存在明显触压痛者4例，余无明显症状。肿瘤表面破溃者5例。

2.1.3术前诊断 术前病理明确诊断为DFSP的患者有27例，未确诊者13例。入院前未确诊者，初次诊断多为肿物，少数误诊病例中，误诊为瘢痕增生2例，纤维腺瘤1例。40例患者中，初发者27例，复发1次者4例，复发2次者4例，复发3次者2例，复发4次者1例，复发5次及以上者2例。

2.2 手术治疗方式根据本研究中40例DFSP患者病变部位实际情况、患者及家属要求，实施局部切除手术(切缘距离瘤体<3 cm)者23例(57.50%)，对其他患者实施广泛扩大切除手术(切缘距离瘤体≥3 cm)者17例(42.50%)。所有病例均已侵及脂肪层，其中12例侵及肌层，2例病变位于头部者侵及颅骨骨质。手术过程中均行术中快速冰冻检查以确定切除范围，除3例家属拒绝扩大切除范围外，其余送检标本手术切缘均未见肿瘤累及。对于创面较小者直接缝合，创面较大者根据情况采用游离皮片移植或皮瓣成形术关闭创面，植皮范围较大者放置负压引流装置。5例患者术后1～2月于病变部位行局部放疗。

2.3 病理表现(1)大体观：肿瘤大多表现为单发结节，本研究中仅8例见多发结节底部融合呈不规则形，质地坚韧，切面多呈灰白或灰黄色鱼肉状。(2)镜下表现。本研究中32例肿物组织形态呈经典型，镜下可见形态单一的短梭形瘤细胞呈弥漫浸润性生长，可见少数核分裂象，瘤细胞与胶原纤维呈席纹状、轮辐状排列，瘤内血管丰富，肿瘤中心细胞较丰富，周边细胞较稀疏(图1)。7例为纤维肉瘤样型DFSP，瘤体中央区域肿瘤细胞核分裂多见，细胞异型性更明显，瘤细胞排列呈鱼骨状(图2)。另有1例为黏液型DFSP，肿瘤间质出现黏液样变(图3)。

短梭形细胞呈弥漫浸润性生长，瘤细胞与胶原纤维呈席纹状、轮辐状排列。

细胞异型性明显，瘤细胞排列呈鱼骨状。

瘤内可见片状黏液区，周围散在分布梭形肿瘤细胞。

2.4 免疫组化本研究所有病例均行免疫组化检查，具体表现为：除1例纤维肉瘤样型DFSP标本CD34染色表现为阴性外，其余病例肿瘤细胞对CD34染色表现均为阳性。Vimentin染色阳性率为100.00%，Desmin、CK、EMA、SOX10染色阴性率为100.00%，平滑肌肌动蛋白(smooth muscle actin，SMA)染色阴性率为87.50%，S-100蛋白染色阴性率为94.12%，CD68染色阴性率为76.92%。

2.5 预后情况1例患者因植皮面积较大，血供差，植皮区出现坏死，先后行4次修复手术后逐渐恢复，其余患者术后均一期愈合。根据病变部位情况及患者意愿，接受局部切除术者23例，术后随访出现13例复发，4例失访；接受广泛扩大切除术者17例，术后随访出现3例复发，3例失访。7例纤维肉瘤样型DFSP患者中除2例失访(局部切除、扩大切除各1例失访)外，其余5例均再次复发。

3 讨论

目前DFSP病因尚不明确，常多见于20～50岁的成人，少数患者婴幼儿期起病，持续发展，最终进展为发育完全的DFSP[3]，男性发病率略高于女性[4]。肿瘤分布部位以躯干为主，也常累及头部、颈部及四肢，累及乳房较少[5]。本研究患者中位发病年龄为27岁，男女比例为1.86∶1，病变位于躯干者28例(70.00%)，其余均位于头颈部及四肢，与文献报道[3-5]相符。该病通常进展缓慢，常经过数月至数十年缓慢进展后，出现快速生长期。本研究病例病程长于10 a 者达15例，且多有3个月～2 a明显快速生长病史。DFSP临床表现为不规则结节或斑块，结节常为单发，隆起于皮肤表面，也可呈分叶状或串珠样分布[6]。本研究中40例患者大多表现为隆起于皮肤，表面稍光滑，触诊坚韧的单发或多发结节，少数患者表现为瘢痕样或暗红色斑片状病变。

临床病理表现和免疫组化检查是诊断DFSP的主要方法。目前常见的组织学分型包括：经典型DFSP、纤维肉瘤样型DFSP、萎缩性DFSP、黏液型DFSP、色素性DFSP(又名Bednar肿瘤)等[7]。不同分型的DFSP临床特点、病理表现和免疫组化结果存在一定差异。本研究中相对较多的纤维肉瘤样型DFSP，复发率更高，多次复发后易转变为纤维肉瘤，甚至发生远处转移。纤维肉瘤样型DFSP在组织学上也表现出更明显的细胞异型性，核分裂多见[8]。本研究7例纤维肉瘤样型DFSP患者中，5例为多次复发(2次及以上)，其中1例复发3次后转化为纤维肉瘤。DFSP的免疫组化结果具有特异性，几乎所有患者CD34和Vimentin染色呈阳性，FⅩⅢa染色呈阴性，SMA和S-100蛋白染色呈阴性[9]。纤维肉瘤样型DFSP的免疫组化显示部分病例CD34染色为阴性，本研究中出现 1例；SMA与S-100蛋白染色阴性率分别为87.50%、94.12%，与文献报道[10]略有不同。

手术切除是该病目前首选的治疗方式，但单纯切除复发率较高，且反复复发会使其侵袭性增加，甚至转变为恶性程度更高的其他类型肿瘤。临床上认为，在条件允许的情况下，切除距离应≥3 cm(即广泛扩大切除)[11]。本研究中扩大切除术复发例数明显少于单纯局部切除术，考虑原因如下：切除范围未达到3 cm者，除患者拒绝扩大切除外，多因肿瘤过大、复发次数过多，若切除范围过大，则导致创面愈合困难；随着肿瘤增大，复发次数增多，其侵袭范围及恶性程度也随之增加，故单纯局部切除更不能保证完整切除肿瘤，复发率较高。莫氏显微外科手术(Mohs micrographic surgery，MMS)也是较推荐的手术方式，MMS指多次连续、顺序切除肿瘤及其周边组织，切片并加工成冷冻的水平切片，多次镜检直到切缘阴性的一种技术[12]。相较于传统的局部扩大切除手术，MMS可以在保证肿瘤完全切除的前提下，最大程度地保护正常组织，降低肿瘤复发率的同时也利于后期切口恢复。但由于其耗时长、技术复杂、手术精度高等特点，目前尚未作为临床首选手术方式。且有研究表明，局部扩大切除与MMS相比，患者的总生存率无差异[13]。

研究发现，DFSP易受放射影响，术后辅助放疗可以有效降低局部复发率，对于术后切缘阳性、不适合或无法实行广泛切除的病例更应辅助放疗[14]。本研究中5例术后接受局部放疗的患者，1例失访，其余4例均未复发，但研究例数较少，还需收集大样本资料才能判断是否应将局部放疗作为DFSP患者的常规术后辅助治疗。

综上所述，DFSP是一种经典的低度恶性、具有一定局限性和侵袭性的纤维组织细胞肿瘤。该病具有临床症状不典型、误诊率高、复发率高的特点，组织学分型较多，临床病理和免疫组化可以明确诊断，并指导后续治疗。目前采用的广泛扩大切除手术的复发率明显低于单纯的局部切除，术后合适的辅助治疗可以降低肿瘤的复发风险。