某医院亚胺培南-西司他丁钠使用现状及用药合理性的分析与评估

马彩红　周明慧

：评估某医院对亚胺培南-西司他丁钠应用情况，促进临床合理用药和科学管理。回顾性分析2018～2020年使用亚胺培南-西司他丁钠的出院病历151份，收集患者的基本信息以及用药信息，包括疾病分布、微生物送检、使用科室以及合理用药情况。使用亚胺培南-西司他丁钠的患者男性多于女性，且以>60岁以上老年人居多，使用最多的是呼吸科，多为肺部感染，微生物送检率较低（为77.48%），共检出细菌47株，检出率排前四位的分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌以及鲍曼不动杆菌。有52份病历出现不合理用药，主要表现为无适应症用药、未参与会诊等。某院亚胺培南-西司他丁钠临床应用合理性有待进一步提高，医院应加强病原学送检，加强碳青霉烯类抗菌药物的合理使用。

亚胺培南-西司他丁钠，病历点评，用药合理性

随着抗菌药物在各类抗感染治疗中的广泛使用，由抗菌药物滥用所引发的细菌耐药成为临床抗感染治疗的难题。碳青霉烯类为β-内酰胺抗生素，具有稳定性高、抗菌谱广泛、安全性较高等优点，被广泛应用于治疗产超广谱β-内酰胺酶的细菌（ESBL）引起的复杂性感染疾病。随着碳青霉烯类药物的广泛使用，碳青霉烯类耐药菌株逐渐呈上升趋势。为进一步加强对碳青霉烯类抗生素的合理应用，本研究回顾性分析2018年～2020年使用亚胺培南-西司他丁钠的151份病历，统计病原学送检情况及不合理用药原因，为促进医院合理用药提供参考依据。

1.

通过医院购买的四川美康医药临床药学管理管理系统（PASS PharmAssist）与本院信息系统（hospital information system， HIS），选取2018年1月至2020年12月临床使用亚胺培南-西司他丁钠的出院患者病历，共151份进行病历点评分析，收集患者的性别、年龄、科室、临床诊断、用法用量、患者住院天数、药品费用、微生物送检、抗菌药物使用前会诊情况以及合理用药情况。

所抽取151份病历，根据WHO的规定，将患者年龄分为≤15岁（青少年）、16～44岁（青年）、45～59岁（中年）、≥60岁为老年人。

如图1所示，使用亚胺培南-西司他丁钠的病历中，男性患者（86例，占比57.0%）高于女性（65例，占比43.0%），患者年龄主要分布于60岁以上，流行特点与文献一致。主要由于老年人身体机能衰退，免疫力下降，并且还伴有其他疾病，住院周期延长且存在反复住院的情况，长期使用多种抗菌药物，可能出现较为严重的细菌耐药，而碳青霉烯最由于耐酶，对ESBL稳定，可以有效避免头孢菌素类使用后耐药的情况，因此作为临床首选药物。

使用亚胺培南-西司他丁钠的科室主要分布于呼吸科（见表1），主要是由于呼吸科收治多为肺部感染患者（表2），由于亚胺培南-西司他丁钠抗菌谱广，对于重症肺炎与慢性阻塞性肺疾病急性加重的患者，亚胺培南-西司他丁钠可以降低炎症反应，疗效稳定，有助于重症肺炎患者病情缓解。其次分布较多的是血液内科、心血管内科、泌尿外科以及ICU等科室，所患疾病为泌尿系统感染、盆腔感染以及血流感染等。

将送检的包括痰液、尿液、血液、肺泡灌洗液、分泌物、渗出物等在内的标本进行微生物检查，发现使用亚胺培南-西司他丁钠的151例患者中，有117例送检（77.5%送检率），而国家规定特殊使用级抗菌药物的微生物送检率不得小于80%，未达到要求。各科室微生物送检情况见表1，显示血液内科与骨科微生物送检率较低，反映出临床医生对借助微生物检测结果指导用药的意识薄弱。检出阳性率为39.32%，病原菌的例数大于阳性病历例数，是由于对于同一患者，存在检出多种病原菌微生物的情况。检出率低的原因为所送检的样本多为痰液，痰液的检出阳性率极低，可能原因与样本的取样时机、操作手法，检出方法以及有限的实验室条件有关。

表3病原学结果显示大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌检出阳性率分别为29.31%、13.76%、12.07%及10.34%。抗菌药物不合理使用与细菌多重耐药密切相关。2019年全国细菌耐药监测网显示鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、以及大肠埃希菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率分别为56%、19.15、10.9%与1.7%，呈逐渐上升趋势。产碳青霉烯酶是主要的耐药机制。作为对抗革兰阴性菌感染的最后一道防线，一旦出现细菌对碳青霉烯类药物耐药，临床可选用的抗菌药物极少，出现治疗困难、病死率高的现象。研究发现碳青霉烯类药物使用比例以及累积剂量，另外短时间暴露（小于3天）都会增加耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染的风险，另有研究表明增加碳青霉烯类药物使用量使得大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率增加。因此加强对碳青霉烯类抗菌药物合理使用是降低细菌耐药的关键举措，需要临床药师加强对碳青霉烯类抗菌药物的点评力度。

研究中发现，有52份病历出现不合理用药56例次，是由于同一份病历出现了两例以上的不合理用药情况，10例未申请会诊，35例无指证用药中有33例患者未出现感染或者评估为轻度感染，2例遴选药品不合理。轻度患者以泌尿外科居多，主要是泌尿系统感染与盆腔感染的患者，可以使用头孢哌酮/舒巴坦钠或者哌拉西林/他唑巴坦进行治疗，选用亚胺培南用药起点过高。病原学送检结果显示，有1例的检出结果为嗜麦芽窄食单胞菌阳性，1例为屎肠球菌，上述病历均选用了单一抗菌药物治疗，但这两种细菌对亚胺培南天然耐药，应联合其它抗菌药物进行治疗。

研究显示使用亚胺培南-西司他丁钠抗感染治疗频次多为1g q8h（60.26%，）、0.5g q8h（19.87%），点评中发现医生在开具1g给药时，选用0.9%氯化钠注射液100mL稀释药物，药物浓度为10mg/mL。另外还发现2例2g q8h（100mL 0.9%氯化钠注射液配置）给药案例。药品说明书推荐亚胺培南-西司他丁钠的配置浓度应小于5mg/mL，大多数感染的日推荐剂量为1-2g， 每日最高剂量不超过4g。适宜的血药浓度是抗感染治疗的关键，碳青霉烯类为时间依赖性抗菌药物，其PK/PD参数是ƒ%T，常规治疗的目标靶值为ƒ%T>40%，重癥感染患者ƒ%T>70%～100%可以获得良好的抗感染效果，郭东杰等通过监测亚胺培南（0.5～1g，q6～8h）的血药浓度，发现只有52. 11% 的监测例次达到ƒ%T>40%，36.62%例次达到ƒ%T>70%。而对于重症患者，亚胺培南在体内药动学参数会随病情严重程度发生变化，表现为总清除率（）较普通患者显著降低，表观分布容积（V）显著增大。杨洁通过监测重症感染与感染性休克患者对亚胺培南PK/PD参数的影响，结果显示重症感染患者第1天亚胺培南V大于健康志愿者，感染性休克患者亚胺培南V显著高于重症感染患者，血浆蛋白水平与亚胺培南V呈负相关，血浆蛋白越低，V越大。血浆蛋白水平低表明游离药物增加，若患者病情较严重，强烈的炎症反应使得毛细血管通透性增加，更多的药物渗透到组织间隙，药物V增加。V决定了药物的负荷剂量，V增加表明需要更高的负荷剂量使得感染部位药物浓度快速达到有效治疗浓度。因此可通过增加给药剂量与给药频次，可获得更好的ƒ%T，但药物不良反应发生的概率也随之增加，因此建议监测亚胺培南在体内的血药浓度以及患者肾功能，优化给药方案，提高治疗效果。

亚胺培南-西司他丁钠是经肾脏排泄的，随着年龄的增长，老年人患者的肾功能逐渐衰退，单次给药剂量过高会加重肾脏负担，引起药物性肾损伤。所以应根据肌酐清除率调整剂量。本次点评发现1例癫痫持续状态患者，且存在肾功能异常（肌酐清除率为159μmol/L）的情况，给药剂量为1g q8h。据文献报道，相较于β-内酰胺类抗菌药物（青霉素、第四代头孢菌素），碳青霉烯类抗菌药物容易穿过血脑屏障，使得癫痫的发生率增高，尤其是亚胺培南，因为其与γ-氨基丁酸（GABA）的亲和力更高，而GABA作为一种抑制性神经递质，亚胺培南可以竞争性拮抗GABA，或者两者相互作用，使得中枢神经系统兴奋性递质传入增多，从而触发癫痫。同时，碳青霉烯类抗菌药物通过抑制丙戊酸葡糖苷酸代谢水解过程使得丙戊酸钠的血药浓度降低，因此药师建议癫痫持续状态患者应避免使用碳青霉烯类抗菌药物，避免与丙戊酸钠合用。

综上所述，医院使用亚胺培南-西司他丁钠存在较多不合理现象，部分科室微生物送检情况有待加强，临床医生应根据病原学培养结果科学地选用抗菌药物，医院应加强对特殊使用级抗菌药物的干预管理，改善该类抗菌药物不合理使用情况。

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