以颈部肿块为首发症状的套细胞淋巴瘤的临床分析

梁锦辉 黄河浪 李莉 李华 罗海林 黄梅 庞礴 高山 毛谓东 林忠菊 张美羽

套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma,MCL）是非霍奇金淋巴瘤的一种少见亚型，起源于淋巴结滤泡外套区B细胞。老年人多发，恶性程度高，预后差，占非霍奇金淋巴瘤的6%～8%[1]。目前国内外对以颈部肿块为首发症状的MCL的临床特征及预后的报道较少。为加强对本病的认识，笔者收集我院自2009年8月～2020年1月收治11例以颈部肿块为首发症状的MCL患者的临床及病理学资料，进行回顾性分析，结合文献讨论其诊断、治疗及预后。

资料与方法

1 临床资料

11例患者中男8例，女3例，年龄55～76岁，中位年龄61岁。均为单侧颈部肿块为首发症状就诊于耳鼻咽喉头颈外科。本组患者肿块均位于胸锁乳突肌深面，呈无痛性生长。肿块均无压痛，质地硬，与周围组织粘连，活动度差。其中1例患者左颈部融合成巨大肿块，蔓延至左面部及左锁骨上区域（图1）；颈部CT示：左侧锁骨上窝至左侧颌面部不规则巨大软组织密度肿块影，增强扫描其内可见多发增粗迂曲血管（图2）。所有患者术前穿刺活检均未能确诊，其中2例患者提示淋巴瘤可能，建议完整切除送病检。

图1 左颈部巨大肿块患者

图2 CT检查左颈部可见不规则巨大软组织密度肿块影

2 方法

本组患者行颈部肿块切除术。切除标本经4%中性甲醛固定，常规脱水、石蜡包埋、切片、苏木精-伊红染色，镜检观察，并行免疫组化EnVision两步法，抗体包括：Bcl-2、CD3、CD5、CD20、CD21、CD23、CD10、Cyclin D1，抗体购于北京中杉金桥生物技术有限公司，操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。病理确诊后，以化疗为主，辅以放疗。4例患者接受化疗方案为利妥昔单抗（Rituximab，375mg/m2）联合CHOP方案（环磷酰胺750mg/m2，阿霉素 50mg/m2，长春新碱1.4mg/m2，泼尼松100mg），7例患者因家庭经济情况接受化疗方案为CHOP方案。21天为1个疗程。所有患者接受6个周期的化疗。全部病例中有3例行颈部放疗60Gy。

结果

肿瘤呈实性的结节状，切面灰白色或者灰红色，质中。低倍镜下淋巴结正常结构破坏，弥漫的淋巴样细胞增生，没有明显的淋巴滤泡结构（图3）。高倍镜下肿瘤细胞核仁不明显，核不规则，染色质稀疏，肿瘤细胞排列拥挤，破坏生发中心和滤泡间区（图4）。免疫组织化学：CD5（+）（图 5）、Bcl-2（+）（图 6）、Cyclin D1（+）（图 7）、CD20（+）（图 8），CD3、CD10、CD21、CD23均为阴性。

图3 病理检查 弥漫的淋巴样细胞增生，没有明显的淋巴滤泡结构。（苏木精-伊红染色×40）

图4 病理检查 肿瘤细胞排列拥挤，破坏生发中心和滤泡间区。（苏木精-伊红染色×100）

图5 瘤细胞CD5的免疫组织化学特征（EnVision两步法×400）

图6 瘤细胞Bcl-2的免疫组织化学特征（EnVision两步法×400）

图7 瘤细胞Cyclin D1的免疫组织化学特征（EnVision两步法×400）

图8 瘤细胞CD20的免疫组织化学特征（EnVision两步法×400）

所有患者行电话随访，随访时间8个月～7年，存活时间超过1年者10例，超过3年者7例，超过5年者2例。

讨论

套细胞淋巴瘤（MCL）是一种少见的恶性肿瘤，2001年世界卫生组织（WHO）在淋巴造血组织肿瘤新分类中将其定义为一种独立的B细胞非霍奇金淋巴瘤[2]。因该肿瘤为异型的小淋巴细胞，并且在滤泡外围绕正常生发中心形成宽厚的套区，故将其命名为MCL。MCL患者常常首诊于耳鼻咽喉头颈外科，常规治疗方式不能治愈，预后较差，目前尚无标准的治疗方案。本文采用循证医学的方法，检索相关文献，探讨该疾病的临床特征，旨在提高对MCL的认识。

1 临床特征

文献报道MCL常发生于中老年患者，男性居多，淋巴结是最常受累的部位，其次为脾、骨髓和消化道，部分患者可累及咽淋巴环[3]。本组11例患者以男性发病多见，中位发病年龄61岁，与文献报道符合。本组患者均以颈部肿块为首发症状就诊，术前检查未发现有远处转移，早期出现颈部浅表淋巴结肿大，有的为单个淋巴结肿大，有的为多个淋巴结肿大，肿块无红、热、痛，局部无粘连，可活动。随着疾病的发展，单个淋巴结增大或者多个淋巴结融合成较大肿块，直径可达30cm（图1），质地韧，活动度差，肿块压迫咽喉部及气管，多引起吞咽不畅和呼吸困难。MCL是一种高度恶性肿瘤，预后差，平均生存时间为3～5年[4]。本组患者中有7例（63.6%）存活超过3年，与文献报道符合。

2 病理诊断

MCL在颈部的表现缺乏特异性，术前影像学检查可判断病变的范围和周围组织的关系，确诊依靠病理学检查。本组11例患者术前均行细针穿刺活检，其中2例患者提示淋巴瘤可能，均未能确诊。细针穿刺活检因取组织过浅、过少，往往不能明确诊断，常需要手术完整切除病变组织送检。大体标本形态缺乏特异性，肿瘤为实性结节状，切面灰白色或者灰红色，质中。光镜观察：肿瘤细胞有三种生长方式-沿套区生长，结节样生长、弥漫性生长，淋巴结正常结构破坏，肿瘤细胞围绕残存的生发中心形成宽厚的套区。肿瘤细胞由小到中等大小的淋巴细胞组织，排列拥挤，核不规则，染色质稀疏，核仁不明显，胞质稀少[1，5]。免疫标记物：MCL 可表达 Cyclin D1、CD5、CD19、CD20、Bcl-2，CD23、CD200 呈 阴 性或若阳性，CD10、Bcl-6常阴性[6]。本组患者Cyclin D1、CD5、CD20、Bcl-2 呈阳性，CD10 呈阴性，与文献报道符合。细胞遗传学检测：常规染色体核型分析检出t(11;14)(q13;q32)异常可诊断MCL[7]。

3 鉴别诊断

在临床工作中，MCL临床表现无特异性，易与下列疾病相混淆，鉴别主要依靠组织病理学及免疫组织化学检测。①淋巴母细胞淋巴瘤：多见于儿童和青年人，常表现为纵膈肿块，起病迅速，病情进展快，细胞核的不规则性比MCL较小，核分裂象较多，T细胞表达阳性，Cyclin D1、CD5表达阴性。②小淋巴细胞淋巴瘤：瘤细胞比MCL较小，由形态单一的小淋巴样细胞构成，排列较规则，肿瘤细胞CD5、CD20、CD23 阳性，Cyclin D1、Bcl-6 阴性，可资鉴别。③滤泡性淋巴瘤：肿瘤性滤泡呈“背靠背”排列，滤泡套区减少或消失，肿瘤细胞CD10、CD20、Bcl-6阳性，Cyclin D1、CD5表达阴性。④边缘区淋巴瘤：肿瘤组织通常不完全累及整个淋巴结，单核细胞样，胞质丰富，肿瘤细胞Cyclin D1、CD5、Bcl-6表达阴性，Bcl-2常阳性。⑤弥漫性大B细胞淋巴瘤：肿瘤细胞弥漫性破坏淋巴结或结外组织的正常结构，瘤细胞体积较大，一般为2个淋巴细胞大小或者更大，主要依靠免疫组织化学Cyclin D1、CD5、SOX11进行鉴别[6]。

4 治疗与预后

回顾文献，MCL是一种少见的非霍奇金淋巴瘤，具有独特的生物学特性，好发于老年男性。联合化疗有较高的疗效，但大多数患者在短时间内疾病快速进展，预后差，目前尚无标准的、有效的治疗方案。以颈部肿块为首发症状的MCL，单纯手术切除肿块，无助于提高生存率，MCL不是沿淋巴结区依次转移，而是跳跃性播散且有较多结外侵犯，除累及头颈部淋巴结外，常侵犯脾脏、骨髓、胃肠道、外周血等处，引起多系统、多器官损害。由于这些多中心发生的特点，使MCL目前的治疗以化疗为主，放疗为辅[8]。文献报道利妥昔单抗联合CHOP方案对MCL的有效率较单纯CHOP方案有明显的提高，其3年无进展生存期为80%，5年无进展生存期为64%[9]。本组患者单纯予以CHOP方案化疗7例，4例3年内死亡，而以利妥昔单抗联合CHOP方案化疗的4例患者，存活均超过3年。与文献报道符合。MCL是无法治愈的，患者一生中需要接受多种治疗，放疗对体弱的患者是有效的选择，文献报道放疗在MCL耐药的患者中是非常有效的治疗方式[10]。

总之，在临床工作中以颈部肿块为首发症状的MCL预后不良，是一种高度恶性的淋巴瘤，常常肿瘤长大后才引起患者的注意，容易误诊，要注意对其临床表现的分析与把握，提高警惕，尽早行病理学检查，利妥昔单抗联合CHOP方案能提高其3年生存期。