腹腔镜与开腹全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的临床对照研究

焦鹏富，张俊峰，苗承澍

（乌兰察布市中心医院，内蒙古 乌兰察布 012000）

直肠癌常见于年龄40-80岁的男性人群，发病早期患者常无显著的症状或体征，尤其是中低位直肠癌的患者，故而来医院就诊的患者大都发病到中晚期，给予保守治疗的疗效欠佳，多数患者需要接受手术治疗[1]。中低位直肠癌的病理解剖位置特殊，手术治疗时具有严格的操作要求，不仅注重患者病灶组织的充分切除，亦强调手术的安全性，确保患者的病情得到安全有效的治疗。全直肠系膜切除术对中低位直肠癌的疗效确切，但目前临床上使用的手术入路包括腹腔镜和开腹，这两种术式的临床疗效存在一定的差异。本次将我院用不同术式治疗的60例中低位直肠癌临床情况进行分析，旨在比较患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据入院顺序将2018年1月-2019年12月收治的60例中低位直肠癌分为对照组（n=30）和观察组（n=30）。纳入标准：（1）病情经影像学和病理学检查证实[2]；（2）肿瘤和肛缘的距离≤8cm；（3）未发生多发灶及（或）远处转移；（4）入组前未接受过系统性的放化疗；（5）未给予预防性造口；（6）知晓研究内容，同意接受手术治疗，签署知情同意书。排除标准：（1）影像学和病理学检查证实为多发性原发结直肠癌的患者；（2）发生肠出血、肠穿孔、肠梗阻等急性病症，选择急诊手术治疗的患者；（3）具有良恶性肿瘤史的患者；（4）具有重大脏器功能障碍或（及）器质性损伤的患者，包括心肝脾肺肾等；（5）具有出血倾向及（或）血液疾病的患者。对照组男性21例，女性9例；年龄43-71岁，平均（55.4±5.2）岁。观察组男性22例，女性8例；年龄42-73岁，平均（55.7±5.0）岁。两组患者一般资料比较无差异，P＞0.05。

1.2 方法

观察组：腹腔镜全直肠系膜切除术。行全身麻醉，将患者摆放为截石位手术；选肚脐上缘切开1cm左右，将30°的斜面镜头置入，在两侧腹直肌外缘均切开0.5cm左右，置入手术操作器械，再在右下腹切开1.2cm左右（主操作孔）；经主操作孔置入腹腔镜，切断右乙状结肠腹膜，游离直肠并切断髂骨筋膜，游离好直肠系膜侧壁与盆丛，显露远处的直肠系膜并切断，横向切断肿瘤的下端直肠；于左下腹切开4-5cm并将肠管取出，再把肿瘤上端10cm位置的乙状结肠切除；用吻合器为患者经腹腔镜作直肠低位吻合。

对照组：开腹全直肠系膜切除术。麻醉和体位同于对照组，选下腹正中切开18cm左右，进腹并切断肿瘤段肠管，用吻合器作直肠吻合。

1.3 观察指标

记录手术时间及术后首次排气时间，测量术中出血量，用视觉模拟评分法（VAS）评价术后疼痛程度，0-10分的评分范围，得分高说明疼痛程度严重。

1.4 统计学方法

2 结 果

两组手术时间比较无差异，P＞0.05；观察组的术后首次排气时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，术后VAS评分低于对照组，P＜0.05。见表1：

表1 两组围手术期指标比较（）

表1 两组围手术期指标比较（）

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（ml） 术后VAS评分（分） 术后首次排气时间（d）观察组 30 149.6±10.9 60.4±8.1 3.7±1.5 1.4±0.6对照组 30 147.2±11.4 117.9±10.6 5.5±0.4 3.8±1.2 t-0.833 23.608 6.351 9.798 P-0.409 0.000 0.043 0.015

观察组的保肛率90.0%（27/30）高于对照组66.7%（20/30），x2=4.812，P=0.028＜0.05。

3 讨 论

中低位直肠癌患者的病灶组织距离肛缘8cm以内，由于病灶组织距离肛缘近，所以手术治疗的难度较大，实现成功保肛的几率受到多方面因素的限制，包括肿瘤位置和生物学特征、手术技巧等。一般直肠癌的病灶位置高，则保肛率高，病灶组织低且侵袭患者的提肛肌与肛门括约肌后，则说明患者已经丧失了保肛的条件，所以中低位直肠癌患者的手术治疗方法选择非常关键。本次行腹腔镜全直肠系膜切除术的疗效显著，患者的术中出血量（60.4±8.1）ml明显少于开腹组的（117.9±10.6）ml，术后疼痛感觉轻，约（1.4±0.6）d患者的肠道功能恢复，这方面与刘全民[3]的研究结果差异不大，保肛率为90.0%。

笔者认为开腹手术是外科手术中对人体创伤最大的术式，治疗中低位直肠癌时会游离大量的病灶周围组织，对患者盆腔中的脏器与组织影像较大，不仅会致使患者术中发生较大的出血，亦常见患者术后出现胃肠道功能紊乱，阿茹娜[4]指出上述术式的保肛率偏低。腹腔镜能为全直肠系膜切除术提供清晰的手术视野，各项手术操作通过操作孔实现，不会对机体造成较大的创伤，手术对病灶周围的组织游离程度少，对患者肠道功能的影响小，可以促患者肠道功能尽早恢复。由于腹腔镜可以进入较为狭窄的盆腔内，使医生对患者的病灶周围组织更清晰的区分，能更好的保护患者的骶前静脉丛和盆腔神经丛等功能，对输尿管的保护作用明显，手术操作带给患者的脏器损伤小且轻，手术切口小，所以患者不会发生较大量的出血[5]。手术操作在专门的操作孔内实行，不会较大程度的牵拉肠管，造成的机体应激反应小，腹腔镜能有效保证医生清除掉淋巴结，能尽量保留更多的肠管，可获得较高的保肛率。

综上所述，腹腔镜全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的临床效果优于开腹，患者的围手术期指标稳定，显著优于开腹治疗，保肛率亦高。