心电图结合中性粒细胞/淋巴细胞比值对急性前壁心肌梗死患者PCI术后预后的预测价值

李 婕, 吕希俊, 汪 宏

武汉市红十字会医院 心电图室, 湖北 武汉 430000

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)为临床常见的心内科疾病之一，是由于冠状动脉急性狭窄或闭塞所致的严重缺血、坏死[1]。患者在发生AMI后及时开通堵塞血管，恢复血流灌注是挽救濒死心肌细胞、改善不良预后和降低死亡率的重要举措[2]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是一种重要的心肌重建术，广泛用于AMI的治疗，可将狭窄甚至闭塞的血管经心导管技术进行疏通，使长期缺血的冠状动脉血管灌注得到恢复[3]，进而恢复灌注区域心肌供血。AMI患者在接受PCI治疗后可出现一系列不良临床事件，因此，早期的预后预测对减少术后并发症、改善不良预后具有正面意义。有文献报道[4,5]，中性粒细胞可在心肌梗死发生后急剧升高，有加重心肌梗死面积的作用，淋巴细胞计数减少与心肌梗死后不良心血管事件的发生密切相关。NLR是中性粒细胞/淋巴细胞的比值，与单一指标相比，其客观性和预测准确度更高，在临床上应用更广。心电图是临床常用的检查技术，具有无创、便捷、经济实惠的优势。因此，本研究对接受PCI治疗的急性前壁心肌梗死患者的心电图和NLR水平变化进行观察，并分析其对预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月～2018年6月在我院行PCI术的急性前壁心肌梗死患者180例，所有纳入者均符合《缺血性心脏病命名及诊断标准》中急性前壁心肌梗死的诊断标准，且拟行急诊PCI治疗。纳入标准：急性起病，且病程12 h内，门球时间<90 min；无溶栓治疗禁忌证；临床资料完整。患者自愿参加、签署知情同意书，并经医学伦理委员会批准。排除标准：全身免疫系统疾病，严重心、肝、肾功能不全；其他部位AMI者；患有风湿性心脏病、扩张性心肌病者及严重先天性心脏病者；完全束支传导阻滞患者；合并恶性肿瘤、凝血障碍、免疫系统或血液系统疾病者；排除中途退出研究或随访失联者。

1.2 方法

收集患者一般资料，包括年龄、性别、既往病史等基础资料，心率、血压、生化检查等临床资料。

PCI治疗：术前给予硫酸氢氯吡格雷片(乐普药业股份有限公司，H20123116)300 mg，阿司匹林肠溶片(南京白敬宇制药有限责任公司，H32026500)300 mg嚼服。按照《经皮冠状动脉介入治疗指南》规范进行所有手术操作。桡动脉穿刺后进行冠脉造影，查看血管病变情况，并使用鞘管给药肝素80～100 U/kg，维持术中ACT>300 s，并选用可以药物洗脱支架植入。术后4～6 h，给予低分子肝素抗凝，4000 U/次，滴速为350 U/h，连续输注7 d；硫酸氢氯吡格雷片75 mg/d剂量维持9个月，阿司匹林片100 mg/d终身服用。

NLR计算：在患者血常规检查中获取淋巴细胞计数(lymphocyte count，LYM)和中性粒细胞计数(neutrophil count，NEUT)数值，以中性粒细胞与淋巴细胞的比值计算NLR。

心电图检查：采用美国GE_MAC1200ST心电图仪，对接受PCI术的患者进行12导联心电图监测，相关参数设置为电压10 mm/mV，纸速25 mm/s，交流滤波60 Hz，滤波0.15～100 Hz。分析其心电图变化及心电图变化特征与预后的相关性。

随访：对接受PCI术治疗的急性前壁心肌梗死患者进行为期12个月的随访记录。

1.3 观察指标

(1)患者基线资料和心电图变化特征。(2)患者随访期间发生的不良心血管事件。(3)心电图变化特征与预后相关性。

1.4 判断标准

(1)室性期前收缩：是由希氏束分支以下异位起搏点提前产生的心室激动，在心电图上呈现为提前出现QRS波，形态宽大畸形，时限通常大于0.12 s，ST段与T波方向与QRS波群主波方向相反。(2)QT离散度：是指心电图标准十二导联中最长QT间期(QTmax)与最短QT间期(QTmin)之间的差值。在测量QT间期时，手工测量应连续测量3个或3个以上心搏的QT间期，取其平均值。正常值应<80 ms。(3)QRS间期：心室肌除极时间，正常值应<110 ms。(4)碎裂QRS波：标准十二导联心电图检查中V1～V6导联出现不同形态QRS波形。包括QRS 波，时限<120 ms；伴或不伴有Q波，Q波可能存在多个切迹或顿挫；QRS波呈三相波或多相波，常由S波和P波的多个顿挫或切迹形成。(5)ST段压低：新出现ST段(J点)后0.06～0.08 s处ST段压低>0.05 mV。(6)ST段抬高：肢导联J点后0.06～0.08 s处ST段抬高≥0.1 mV，右胸导联≥0.25 mV，左胸导联>0.10 mV。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 患者基线资料和心电图变化特征

180例患者心电图变化以室性期前收缩、房性期前收缩、碎裂QRS波、ST段压低、ST段抬高为主。见表1。

表1 患者基线资料、NLR水平和心电图变化特征

2.2 PCI术后不良心血管事件发生情况

PCI术后急性前壁心肌梗死患者随访期间发生不良心血管事件32例，其不良心血管事件发生率为17.78%。见表2。

表2 PCI术后不良心血管事件发生情况[n(%)]

2.3 Cox分析NLR水平、心电图变化特征与预后相关性

患者NLR水平>3、室性期前收缩、QT离散度≥80 ms、QRS间期≥110 ms、碎裂QRS波为预测临床不良心血管事件的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 Cox分析NLR水平、心电图变化特征与预后相关性[n(%)]

2.4 建立心电图风险评分模型

建立风险评估模型，并作ROC曲线图(图1)。ECG预测心绞痛、心力衰竭、心源性死亡、冠状动脉血运重建、再发性急性冠脉综合征等临床不良心血管事件的特异度为85.23%，敏感度为68.41%，曲线下面积为0.843，具有预测价值。最佳预测值为0.2，心电图风险评分≥2分，其不良心血管事件发生28例，心电图风险评分<2分，其不良心血管事件发生4例，差异具有统计学意义(P<0.05)。

图1 心电图风险评分模型ROC曲线

2.5 NLR水平预测价值分析

ROC曲线显示，当入院时NLR水平为2.98时可获得最大Youden指数(0.36)，其敏感度为88.54%，特异度为73.12%，P<0.05。见图2。

图2 NLR水平预测价值分析

3 讨论

急性前壁心肌梗死是AMI中对心功能影响最大的一种梗死类型，堵塞通常发生在左冠状动脉的前降支血管，引起左心室大面积梗死，从而导致急性心泵功能衰竭，诱发恶性心律失常，形成室速室颤[6，7]，甚至出现心源性休克和死亡，对患者生命安全构成严重威胁。临床常用的急性前壁心肌梗死急诊治疗为PCI术[8]，可在最短时间内对梗死冠脉进行血运重建，大部分患者术后症状可得到显著性改善，但仍有少数患者即使疏通了血管，其灌注区域的心肌组织依旧缺乏充足血液灌注，出现低灌注甚至无法重新灌注的现象，即NRP现象，导致患者仍存在较高的不良心血管事件再发风险[9]。

有研究显示[10]，炎症反应在心血管事件的发生发展中起重要作用。NLR比值是反应机体炎症反应严重程度的指标，可由血常规检查获得，在早期心肌梗死发生时可迅速升高，加快疾病进展，其NLR水平与AMI预后密切相关。心电图检查是一种快速无创、经济简便的检查方法，是诊断AMI的重要手段。坏死Q波、碎裂QRS波、对应性ST段压低、损伤型ST段抬高是AMI的典型心电图改变，心电图的某些变化特征可作为早期预测的指标，对判断急性前壁心肌梗死预后具有正面作用[11，12]。本研究发现，PCI急性前壁心肌梗死患者术后NLR水平>3人数占比高，且可出现室性期前收缩、房性期前收缩、碎裂QRS波、ST段抬高、ST段压低、QRS间期≥110 ms、QT离散度≥80 ms等心电图变化，其中NLR水平>3、室性期前收缩、碎裂QRS波、QRS间期≥110 ms等是不良心血管事件发生的独立危险因素，是影响预后的重要心电图变化。

QRS波是指右心室和左心室除极，临床研究证实[13，14]，QRS波时限与心脏传导相关，局部心肌缺血是梗死患者最典型的临床表现，可导致心肌收缩不协调及电活动传导异常，从而引起QRS波形和时限的改变，当QRS波缩频发或连续出现室性期前收缩期时，可使心排出量下降及重要器官灌注减少，而当静息电位下QRS间期>100 ms时，可能促进左心室重构，并与心力衰竭发生密切相关。碎裂QRS波是一项无创心电图指标，由心肌的传导异常所致。心电图中存在碎裂QRS波可能会增加冠心病患者心绞痛、心肌梗死、心源性死亡、冠状动脉血运重建等不良心血管事件的发生风险，是心脏猝死的高危预警指标[15]。在高危心肌梗死和陈旧性心肌梗死患者中常伴有碎裂QRS波的出现[16]。因此，存在碎裂QRS波是预测急性前壁心肌梗死患者预后的重要心电图变化之一。

本研究中急性前壁心肌梗死患者的QT离散度明显高于正常值，其原因普遍认为是由于心肌缺血区心室肌细胞的电活动产生折返，其传导复极不一致性增加所致[17，18]。有研究证实[19，20]，QT离散度对心室颤动、室性心动过速、心肌梗死后室颤猝死等室性心律失常极为敏感，可用于判断预后。

ROC曲线结果显示，当心电图风险评分≥2分，即有两项及以上存在心电图变化，其不良心血管事件发生风险明显高于心电图评分<2分。而对NLR水平的预测分析中发现，当入院时NLR水平为2.98时可获得最大Youden指数(0.36)。本研究认为，NLR水平、心电图变化可用于PCI术治疗急性前壁心肌梗死患者预后的预测，有利于指导临床治疗方案。但由于本研究样本量相对较小，同时未能将患者冠状动脉病变血管数目和变化、介入治疗类型和方式，以及其他临床特点等因素纳入考虑范围内，可能会影响到结论的准确性，故今后需进一步扩大样本量，并根据评价指标的变化情况更深入地进行相关研究。