试论基层医疗机构财务内部控制现状及应用策略

孙晓丽 平邑县仲村镇中心卫生院

基层医疗机构承担着履行我国政府社会公共医疗服务的重要职能，基层医疗机构同时也是直面医疗卫生市场需求变化及医疗服务需求多元化发展的前沿阵地。近年来，随着我国医疗卫生服务事业的改革和发展，在市场秩序不断得到规范的同时，医疗市场及医疗服务需求也在不断向多元化发展，基层医疗机构必须不断提高自身医疗卫生服务能力和社会公共医疗服务职能履行质量。为此，长期存在于基层医疗机构中的管理问题被不断暴露出来，这些问题的存在不仅严重制约医疗机构的服务工作开展及业务转型升级，同时也影响到我国医疗卫生服务事业的整体发展质量。因此，加强基层医疗机构内控刻不容缓。

一、基层医疗机构财务内部控制的积极意义

基层医疗机构财务内部控制不仅是一种决策支撑手段，还是有效保障基层医院运营活动有序开展的重要手段。财务预算既有助于促进基层医院加强精细化管理，也有利于全面规范基层医疗机构的运营活动，其积极意义包括如下几点。其一，有助于明确发展目标和工作职责。加强财务内部控制能够让基层医疗机构明确自己的发展目标，并将目标内容层层分解到各个具体工作环节，让各部门相关工作都能紧紧围绕中心任务来有序执行，避免相关环节的脱节而影响工作效率，保障内部运营的整体统一性，同时有效激发医务人员的工作热情和主动服务性。其二，有助于降低基层医疗服务的风险性。财务内部控制贯穿于基层医疗机构的各业务层面，对医疗机构的所有活动事务及决策决议实施所需的成本、资源等进行分析和测算，对执行过程中可能出现的相关问题进行预先考虑和合理规划，如此便可以实现各项资源的合理配置及充分利用，降低工作的盲目性和风险损失。其三，加强构财务内部控制可以有效控制基层医疗机构的日常经济活动，可对相关经济活动的开展情况、预期效益等与预算标准进行衡量和判断，能够防止成本超标等问题。其四，有助于配合落实考评制度。财务内部控制能够为经营评价、内部控制等工作提供较大支持。基于对成本、收入、利润、资产等内容的预计，并形成科学的参照标准，便于对各项业务的开展情况、员工的工作成绩等进行衡量，是优化组织结构的有效途径。

二、基层医疗机构财务内部控制现状

（一）风险防范意识薄弱，内外部监督力度不足

基层医疗单位承担着基本医疗、公卫服务的重要职能。在面临内外部环境的大变化时，却缺乏风险意识和相应的风险评估机制。资金使用缺乏预算，购进大型设备缺少论证。对办公设施、医用耗材、低值易耗品没有计划采购，存在潜在风险。在问题出现后才进行事后控制，没有做到事前预防。在监督方面，部分内控制度没有真正落实到日常工作中，使制度形同虚设；实行会计集中核算从表面上看对其收支进行了监管，实质上并不能对事项的真实性进行审核。会计核算中心人员只能根据其提供的原始单据来审核做账，无法现场确认，对一些支出和资产的实际状况无法监管到位，没有体现监督指导作用。

（二）内控信息化管理水平滞后于业务开展

内控管理最重要的就是对各项管理数据、财务数据的及时掌握，进而才能及时发现管理问题并防控各类风险。但就目前的情况来看，基层医疗机构内部控制在管理信息化建设方面存在着严重滞后于业务开展的普遍现象。究其原因不仅有基层医疗机构财力及人才方面的客观原因，同时更有管理意识不足上的主观原因。信息化程度不高导致的内控管理信息获取滞后不仅直接影响到内部控制管理的有效性，甚至还可能因为信息的滞后而出现管理对业务的制约等十分严重的问题。

（三）财务管理基础工作不到位

确保财务管理工作开展有效性，必须依照健全的管理制度为指引，应用合理的管理机制，确保技术方式的作用发挥。但是，从当前公立医院发展状态的实际情况来说，对于业务活动的重视相对较高，财务方面的管理工作有所忽视。主要是由于医院本身未能从思想意识层面关注风险，防范效果不好，不能建立正确的财务风险管理机制，对于风险预防和控制等相关工作要求提高到与医院管理相适应的高度。其次，一些医院缺乏健全的财务风险方面的管理制度，财务人员的专业知识及综合素质能力又不高，进而也影响了医院自身财务管理水平的提高。最后，不少医院没有科学健全的风险评估机制，医院没有对各类风险影响因子给予足够的事先评估分析，因而也没有给予全面的防范管控，从而导致出现许多财务管理问题。

三、基层医疗机构财务内部控制策略

（一）完善财务风险管理制度

首先，基层医疗机构成立后，要按照国家相关要求，建立完善的财务管理制度，从制度层面对医院今后的发展做出详细的规划，以制度推进医院的稳步前进；其次，完善风险管理机制，财务活动开始前进行财务活动进行风险评估，并制定相应的风险防范方案，同时，加强财务活动整个过程的监管，确保财务管理工作处于可控范围内，进而有效规避风险；再者，落实责任制，细化财务管理工作中的权责利，将财务管理工作职责落实到具体部门、具体人身上，进而提高相关责任人的工作责任心，使其主动投入到各自的工作岗位中去，严格按照相关规章制度办事。

（二）加强财务预算管理

财务管理需要为医院正常运行提供稳定的基础，所以，注重财务活动与医疗服务两者间的关联性，不能单一的对任何一项进行工作内容分析，需要结合两者的特点，有效的控制财务风险，尽可能的降低财务风险造成的损失和消极影响。对于预算管理工作所涵盖的三项内容来说，需要医护部门和财务部门建立联系，共同制定出合理的管理机制，强化财务预算管理工作效率。在编制预算时，各部门对于往年财务实际支出进行分析，完成当年度的财务预算规划，不仅需要拓展财务预算涉及的业务类型范围，同时需要缩小预算标准与实际支出的差值，制定科学且合理的预算管理目标。其次在预算执行环节，一方面业务部门要严格执行预算的要求，另一方面财务部门要加大动态的跟踪监督指导，发现问题及时予以纠正完善。最后在预算执行状况的考评过程中，医院要建立科学透明的考评指标，并结合各部门各岗位的切身利益实施考评，进而增加各部门各岗位的责任性与自觉性，在实际工作中不折不扣地做好预算管理工作。

（三）内控环境重塑

内部控制环境包括了内控意识、管理组织结构以及人员与内部文化多方面内容。内控意识应重点强化内控风险意识以及内控工作定位，应从固有的财务内控扩大到更广泛的内部管理及业务风险防控层面，内控管理组织结构应做到更规范与更严谨，尤其应杜绝“一把手”与“一言堂”现象，通过组建专门的内部控制管理工作组提高内部控制管理的独立性与专业化。应由机构负责人牵头，将包括财务管理部门及其他管理部门与医疗业务工作部门在内的部门负责人纳入内部控制管理领导班子，同时邀请内部控制专门机构的专业人员参与内控工作，保证内部控制制度与细则制定的科学性及规范性。在内部文化建设方面应积极围绕提高内部控制管理质量、提高内部控制制度执行质量开展更具针对性的内部文化建设，提高各部门工作人员及医务人员内控意识与执行能力。

（四）提高风险防范意识，加强内外部监督

提高对风险的识别能力，应从岗位设置着手评估在业务活动过程中存在的特定风险，寻找有可能导致单位经济损失的风险点，建立一套完整的风险评估机制，并建立经济责任制，确保每一项经济活动的制度与执行都能找到具体的责任主体。除了应自觉接受外部机构如审计局、纪检监察等部门的监督外，还应加强财务内部监督，制定科学、合理、可行的内部监督机制、约束机制，问责机制。从根本上保证实现单位内部控制和外部控制相结合的全面控制，充分发挥它们的相互促进作用。形成监管合力的局面，优化监督效果，保证基层医疗卫生机构的健康发展。

（五）健全完善医院信息系统，有效防控财务风险

伴随着信息技术与互联网技术的不断发展，当前很多医院都实行的是多种支付模式，除了传统的现金、刷卡外，新增了微信、支付宝等方式，而在多种支付模式下给医院财务管理带来最大的挑战便是支付系统如何保证支付结束的安全性、流畅性以及便利性。因此医院必须高度重视自身信息系统的建设，因为只有拥有完善的信息系统，才能有效地避免财务收支过程中各类风险的发生，具体而言，可以从以下方面着手：第一，医院应当在以往财务信息系统的基础上对其进行修改和完善，以便更好地满足多种支付模式的需求。为了规避不同的支付方式给医院财务带来的风险，医院还需要深入分析不同支付方式自身的特点以及相应的操作流程对财务系统进行重新设计与完善，在提升医院支付结算效率的基础上确保其他财务管理工作有序推进，降低财务风险的发生率。另外，医院在信息系统内还应当纳入相关风险点的内容，通过对系统进行控制，从而降低财务风险，将财务风险扼杀在萌芽状态。第二，积极加强同第三方支付公司的沟通与系统对接。在当前多种支付模式下，医院面临的财务风险更多，要想确保医院结算资金的安全，医院还应当积极同第三方支付公司（如：支付宝、微信）进行沟通和对接，听取他们的意见和建议对现有的财务支付结算系统进行完善，以便更好地与第三方公司对接，减少中间环节，在确保资金安全的基础上实现效益的最大化。

（六）成本核算费用的汇总

基层医疗机构推行全成本核算管理工作，还应当将各核算单位全成本核算的费用进行汇总，从而对实际成本费用支出有一个整体的认识。在具体成本分类方面，可分为各核算单位的固定成本、实际劳务成本、办公运营成本以及科室宏观成本。核算单元的固定成本一般是指固定资产所产生的成本，医院要对各核算单元的资产进行核查，摸清各核算单元资产状况，以便分摊固定资产成本；实际劳务成本则是依照自身各核算单元的管理状况，确认当前工作人员的岗位设置，从而准确统计实际劳务成本，如人员的工资福利费用、职工差旅费以及科研费用；办公运营成本是指水电、物业管理费、卫生耗材、办公用品等成本；宏观成本是指医疗卫生机构在控制和预防风险所需的成本。在全成本核算工作开展的过程中，需要着重对医疗机构运营管理所产生的支出费用进行精确核算，比如卫生材料费、管理人员费用以及固定资产消耗费用等。通过将最小核算单元的以上支出费用的汇总，从而得到医疗机构全成本核算费用，帮助医疗机构找到合理的收支平衡线。成本费用可分为直接成本与间接成本，直接成本是指医院在开展医疗检查、治疗等业务活动中所产生的可直接计入核算单位的成本费用；而间接成本是指开展业务活动产生的除直接成本之外的费用，这一部分的成本费用是面向医疗机构整体，比如房屋场地、公共管理服务等方面所产生的费用，这部分需按照合理的标准进行分摊。

四、结束语

综上所述，基层医疗机构应全面推动内部控制建设，进一步规范单位业务和经济活动，提升单位内部治理水平，建立制衡有效的财务内部控制体系。要提高管理者的内控意识，保证财务内控能够充分有效的实施，通过宣传教育和培训等方式让所有工作人员树立内部控制的理念，积极参与内部控制的具体实施。并且加强内外部监督，充分发挥监督机制的功能，以保障基层医疗卫生机构的健康长远发展。