肉毒毒素联合光动力疗法对增生性瘢痕免疫应答与预后的影响

韩晓东　陈东晖　莫志洋　刘世杰

[關键词]光动力疗法;肉毒毒素;增生性瘢痕;免疫应答;预后;炎性反应

[中图分类号]R619+.6    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）12-0009-04

Effect of Botulinum Toxin Combined with Photodynamic Therapy on Immune Response and Prognosis of Hypertrophic Keloid

HAN Xiao-dong1，CHEN Dong-hui2，MO Zhi-yang1，LIU Shi-jie1

（1.Department of Maxillofacial Surgery;2.Department of Medical Records，Qinghai Provincial People's Hospital，Xining 810007，Qinghai，China）

Abstract： Objective  To study the effect of botulinum toxin combined with photodynamic therapy on immune response and prognosis of hypertrophic keloid. Methods  In this study， a prospective study was adopted. 110 cases of hypertrophic keloid patients diagnosed and treated in our hospital from February 2017 to January 2020 were selected as the research objects. According to the principle of random grouping， the above patients were randomly divided into observation group and control group， with 55 cases in each group. All patients were treated with photodynamic therapy. On the basis of the observation group， botulinum toxin was applied around the lesion site A single injection was performed. The treatment effect， immune function， inflammatory reaction， pain， lesion thickness and adverse reactions were compared between the two groups.  Results  The total effective rate of the observation group （89.09%） was significantly higher than that of the control group （72.73%）， after treatment， the levels of CD3+， CD4+， CD8+， CD4+/ CD8+ in the two groups were significantly increased， and the levels of CD3+ （t=6.151，P=0.000）， CD4+ （t=6.718，P=0.000）， CD8+ （t=8.376，P=0.000）， CD4+/ CD8+ （t=7.312，P=0.000） were significantly higher than those of the control group The levels of IL-1 β， TNF - α and IL-6 in the observation group were significantly lower than those in the control group （t=15.756，P=0.000）， TNF - α （t=3.523，P=0.001） and IL-6 （t=2.368，P=0.020） in the observation group were significantly lower than those in the control group， the VAS scores of the observation group. at 1 week （t=5.284，P=0.000）， 2 weeks （t=8.004，P=0.000） and 4 weeks （t=2.383，P=0.019） were significantly lower than those of the control group， the VAS scores of the observation group were significantly lower than those of the control group The VAS scores of 1 week （t=8.803，P=0.000）， 2 weeks （t=5.933，P=0.000） and 4 weeks （t=21.840，P=0.000） were significantly lower than those of the control group， there was no significant difference in adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion  Botulinum toxin combined with photodynamic therapy in the treatment of patients with hypertrophic keloid，the immune response and prognosis of patients are good， the effect is significant，it is recommended to clinical promotion.

Key words： photodynamic therapy; botulinum toxin; hypertrophic keloid; immune response; prognosis; inflammatory response

增生性瘢痕是由于皮肤细胞外基质在外界的刺激性作用下，过度增生沉积造成的皮肤纤维化疾病[1]。随着疾病的发展，皮肤的纤维化组织不断向周边正常的皮肤进行浸润，同时伴有瘙痒及局部疼痛等临床症状，发生在关节部位的瘢痕组织还会造成运动功能的障碍，严重影响患者的生命质量[2]。光动力疗法（Photodynamic therapy，PDT）主要是通过在治疗过程中产生的氧自由基、羟自由基以及单线样氧等对细胞内大分子显著作用，进而产生细胞的毒性反应，造成局部细胞的凋亡及坏死[3]。通过对患者进行光动力疗法治疗，不仅对患者的局部病灶部位的损伤细胞进行清除，同时也能有效保证局部组织的外观性，具有良好的效果[4]。而肉毒毒素则在体内以及体外实验中均已证实对于伤口的修复具有重要的作用[5]。本研究主要通过肉毒毒素联合光动力疗法对增生性瘢痕免疫应答与预后的影响分析，为临床治疗提供科学依据。

1  资料和方法

1.1 一般资料：本研究采取前瞻性研究，以2017年2月-2020年1月于笔者医院进行诊断并进行治疗的110例增生性瘢痕患者作为研究对象，按照随机分组原则，将以上患者随机分为观察组以及对照组，每组55例，两组患者的性别、年龄、体重指数、皮损厚度以及皮损面积之间情况对比，均无显著性差异（P>0.05），见表1。本研究患者均签署知情同意书，并经伦理委员会论证通过。

1.2 纳入和排除标准：纳入标准：①所有患者均符合增生性瘢痕诊断标准[6];②所有患者的皮损时间均在3个月以内;③皮损的厚度在5mm以下;④皮损的面积在10cm2以下;⑤入组前未进行相关治疗。排除标准：①局部病灶部位发生感染;②严重内科疾病;③免疫缺陷疾病;④哺乳期妇女;⑤精神异常，依从性差无法配合研究的患者。

1.3 治療方法：所有患者均采取光动力疗法。在对患者进行光动力疗法治疗前，首先采用盐酸氨基酮戊酸对患者进行纱布湿敷3h，对病灶部位的皮肤进行软化。在湿敷过程中对病灶部位进行固定，湿敷结束后采用由西安激光仪器厂生产的XD-635AB型氦氖激光对病灶部位进行照射30min，照射过程中波长设定为632nm，每周治疗1次，共计治疗4次。观察组在此基础上，在病灶部位的周边进行肉毒毒素单次注射。采用0.9%的生理盐水溶液将肉毒毒素稀释到40U/ml，在病灶部位周边间隔1cm进行注射，每个注射点的注射剂量不超过4U，同时注射总剂量不超过100U。

1.4 观察指标

1.4.1 两组患者的治疗效果评价标准[7]：病灶部位的瘢痕组织90%发生萎缩吸收则为痊愈;病灶部位的瘢痕组织80%以上变软则为显效;瘢痕组织30%～80%以上的皮损变软则为有效;瘢痕组织30%以下变软则为无效。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4.2 两组患者的免疫功能比较：分别于手术前以及治疗后1个月进行肘静脉采血，采用流式细胞仪对患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平进行比较。

1.4.3 两组患者的炎性反应水平比较：分别对两组患者治疗前以及治疗后1个月的白介素1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子（TNF-α）以及白介素6（IL-6）水平进行比较。

1.4.4 两组患者的疼痛情况比较：分别对两组患者治疗前、治疗1周、治疗2周、治疗4周的视觉模拟评分法（Visual analogue scale/score，VAS）进行比较。VAS评分中，0分为无疼痛，对生活无影响;10分为剧烈疼痛，严重影响生活[8]。

1.4.5 两组患者的皮损厚度比较：分别对两组患者治疗前、治疗1周、治疗2周、治疗4周的皮损厚度进行比较。

1.4.6 两组患者的不良反应比较：分别对两组患者的毛细血管扩张、色素沉着以及点状坏死情况之间的差异进行比较。

1.5 统计学分析：所有数据采用SPSS 19.0统计软件进行分析，所有计量资料均符合正态分布，采用（x¯±s）表示，采用t检验;计数资料采用[n（%）]表示，卡方检验进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组患者的治疗效果比较：观察组患者的治疗总有效率（89.09%）显著高于对照组（72.73%），差异有统计学意义（P<0.05），见表2。对照组典型病例见图1，观察组典型病例见图2。

2.2 两组患者的免疫水平比较：治疗前，两组患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平之间的差异不存在统计学意义（P>0.05），经过治疗后，两组患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均显著升高，且观察组患者的CD3+（t=6.151，P=0.000）、CD4+（t=6.718，P=0.000）、CD8+（t=8.376，P=0.000）、CD4+/CD8+（t=7.312，P=0.000）水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组患者的炎性反应水平比较：治疗前，两组患者的IL-1β、TNF-α、IL-6之间的差异不存在统计学意义（P>0.05），经过治疗后，两组患者的IL-1β、TNF-α、IL-6显著降低，且观察组患者的IL-1β（t=15.756，P=0.000）、TNF-α（t=3.523，P=0.001）、IL-6（t=2.368，P=0.020）均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 两组患者的疼痛情况比较：治疗前，两组患者的VAS评分之间的差异不存在统计学意义（P>0.05），经过治疗后，两组患者的VAS评分显著下降，且观察组患者治疗1周（t=5.284，P=0.000）、2周（t=8.004，P=0.000）、4周（t=2.383，P=0.019）的VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

2.5 两组患者的皮损厚度比较：治疗前，两组患者的破损厚度之间的差异不存在统计学意义（P>0.05），经过治疗后，两组患者的皮损厚度显著下降，且观察组患者治疗1周（t=8.803，P=0.000）、2周（t=5.933，P=0.000）、4周（t=21.840，P=0.000）的VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。

2.6 两组患者的不良反应比较：两组患者治疗期间的不良反应之间的差异不存在统计学意义（P>0.05）。见表7。

3  讨论

在临床外伤性刺激以及多种生理性因素的刺激作用下，患者极易产生瘢痕组织。而在前胸、肩部以及肩胛区域，皮肤的牵拉及局部皮肤张力过大，也是造成瘢痕增生的重要原因之一[9]。目前对于瘢痕增生的研究尚不明确，而目前对于增生性瘢痕的治疗也主要围绕以上病理因素展开[10]。

在本研究中，通过对患者进行光动力疗法的同时，辅以肉毒素进行治疗，最终患者的临床治疗效果显著。临床研究认为[11]，在对患者进行光动力疗法治疗的同时，佐以适当波长的激光。主要是通过光敏剂进行光化学毒性反应，通过中间活性物质，与相关的靶组织进行结合，进而造成局部病灶部位的组织以及细胞造成不可逆损伤[12]。而本研究采用的光敏剂主要为2代光敏剂，是机体重要的血红蛋白合成的前体物质[13]，外源性的盐酸氨基酮戊酸在进入机体后，增生的瘢痕组织对其进行吸收后，进而在细胞内转化为卟啉类物质，在特定波长的激光照射作用下，产生的氧活性物质即可造成活跃细胞的杀伤作用，而周围组织的损伤作用相对较低[14]。多项研究已经证实[15-16]，通过对患者的光动力疗法，可显著诱导肿瘤细胞的凋亡，对于正常伤口的愈合具有显著的意义。而在对患者进行光动力治疗的过程中，及时对患者采取肉毒毒素治疗，显著降低成纤维细胞的增生作用，对于瘢痕的抑制以及萎缩具有直接的作用[17]。同时，通过对患者的肉毒毒素的治疗，可显著降低患者的局部组织的炎性反应，同时进一步促进B淋巴细胞的增殖作用。而在本研究中，通过对患者的免疫功能的比较，经过治疗后，观察组患者的免疫功能显著优于对照组，而通过对两组患者的炎性反应水平的比较，观察组患者的炎性反应水平显著低于对照组。分析认为，在对患者进行肉毒毒素治疗中，肉毒毒素可造成对局部病灶部位的成纤维细胞均处于非增殖期，主要包括G0，G1期，进一步降低局部病灶部位的肿瘤坏死因子的表达。有研究报道显示[18]，肿瘤坏死因子是机体重要的调节因子之一，可造成瘢痕组织的过度沉积以及纤维化。同时也有研究认为，肉毒毒素可进一步降低P物質的表达，进一步降低感觉神经元末梢的P物质的释放，对于降低患者的痛痒感觉具有显著的意义。也有研究报道指出，肉毒毒素可直接作用于患者的非胆碱能神经元以及感觉神经末梢，显著抑制患者的P物质的释放，相比常规使用的激素类药物，激素类药物并不能对患者的P物质的释放进行显著的抑制，所以对于瘢痕组织的治疗而言，肉毒毒素治疗具有显著的优势[19]。周明伟等[20]通过对瘢痕患者的肉毒毒素进行治疗，患者的痛痒感觉以及治疗效果显著，与本研究相互一致。另外，通过对两组患者的不良反应进行比较，两组之间的差异不存在统计学意义，常规治疗基础上联合采用肉毒毒素治疗并不会增加患者的不良反应风险。

综上所述，肉毒毒素联合光动力疗法对增生性瘢痕患者进行治疗，患者的免疫应答与预后较好，效果显著，建议临床推广。

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[收稿日期]2020-12-22

本文引用格式：韩晓东，陈东晖，莫志洋，等.肉毒毒素联合光动力疗法对增生性瘢痕免疫应答与预后的影响[J].中国美容医学，2021，30（12）：9-13.