新技术下的医疗保险走势探究

胡诗晨 辽阳市中心医院

一、新技术下医疗保险存在的问题

（一）医疗新技术定界标准不清晰

医疗机构技术管理分为一级、二级、三级技术管理：一级分类医疗机构技术管理是指一级医疗机构通过日常技术管理措施可以有效保证其在临床实践应用的一定安全性和一定有效性的医疗技术。第二类专业医疗卫生技术是指安全有效、存在一定技术伦理道德问题或较大技术风险的，由卫生行政主管部门严格控制和监督管理的一类医疗卫生技术；第三类其他医疗卫生技术是泛指目前需要卫生体育行政主管部门特别严格控制和加强管理的各类医疗卫生技术，如高效低风险应用医疗卫生技术、仍然亟须规范的重大医疗伦理法律问题、需要药品通过国家标准化药品临床医学试验进一步严格验证的药品安全性和使用有效性、稀缺资源的综合利用以及卫生部相关规定中的需要特殊严格管理的其他各类医疗卫生技术。省卫生和劳动计划生育委员会关于严格规范临床医疗卫生技术进入临床医疗应用审批管理的紧急通知决定取消了卫生生育行政部门对第二类、第三类临床医疗卫生技术的应用审批，医疗机构直接负责主要技术管理。目前，由于各级高等医疗机构的实际应用情况不同，对新的现代医疗卫生技术没有专门的、统一的应用管理体系和技术应用管理流程，这就必然要求各级医院对建立新的现代医疗卫生技术应用管理体系提出更高的技术要求。

（二）收费标准混乱

政策措施：政府的各项医疗财政补贴不断减少，导致各级公立医院各项财政收入不断减少，不得不通过多种财政收入分配渠道，有效谋求其在社会上的经济效益。国家决定实施免费医改就是为了要逐步彻底扭转传统医院建设过度的追名逐利推销行为，医院建设要逐步回归社会公益，以更好造福广大人民群众为重点。然而，由于医院医疗费用补偿管理机制不健全，医院的正常医疗经营管理成本往往无法及时得到有效补偿，许多大型医院无法增加全院医疗卫生服务收入，导致存在医院重复就医收费等不合理收费行为。

管理水平：（1）政府管理机构不健全。作为各级医疗机构收费服务价格的高级监督管理机构，价格管理部门没有将其划分成较为小型的部门，缺乏一批专业的价格管理人员，难以有效监督控制诊疗医院的不公平合理收费行为。（2）基层医院业务检查与收入分配制度建设注重经济效益，使基层医院业务收入与个人收入这一环节相紧密联系。临床诊疗科室的技术效益直接就会影响到该医院的经济效益。大多数公立医院的医疗临床管理部门都会设有严格的财务收入和成本利润控制目标。在工作任务的压力下，一些临床部门给医生严格的收入指标，一些医生试图“超收”[3]。

社会监督：（1）病人及其家属缺乏医学知识，医院收费由医院决定。病人不了解医院的基本收费情况，医疗收费的真实性难以核实。（2）虽然国家要求医院公布价格表。但价格表太多，医院只能公布其中的一小部分。（3）医院由于自身追求利益和经营收益的需要，往往不重视对随机收费的监管，未能在医院内部形成有效地监管体系[2]。

（三）新技术、新项目大多价格昂贵

1.一般来说，新的专用医疗器械技术或新的专用医疗器械设备都需要实际投入应用，医院的技术投入以及成本可能是非常巨大的。医院虽然需要大量时间精力来有效收回医疗成本，但它的经济效益并不能得到保证。医院作为医患服务关系的主要供应商，希望在尽可能短的投资时间内有效收回投资成本，从而大大降低新医疗技术、新医疗设备及其应用的实际投资额和风险。因此，医疗服务费用将必然会不断上升，初次深入体验新医疗技术和新医疗设备的疾病患者所需要承担的各项医疗服务费用必然也将会很高。

2.医用药品、医疗器械的批发生产、流通不科学。中国虽然有从事医药装备制造业的企业7000多家，但真正完全具备企业自主创新研发生产能力、达到一定产业规模和产品生产指标的医药企业不到50家。单纯仿制中成药批发生产基本难以维持，产品安全技术含量低，仿制药市场供过于求，流通批发商达1.8万余家。他们公司经营的各类药品不仅种类相同，市场竞争也很激烈。为了有效抢占市场，扩大药品市场份额，药品及其他医疗器械产品生产厂家、经营者与上级医院部门达成协议，并以药品价格优惠折扣或非法药品回扣方式作为对医院的“奖励”。“羊毛落在羊身上”，将医院药品销售价格的巨大差价转嫁到住院病人身上，从而达到"双赢"的促销目的。

二、新技术下的医疗保险走势探究

（一）构建新技术、新项目的严格审核制度

1.对于开展无创医疗技术或创新项目，已广泛应用于重点城市的其他大型医院和诊所，具有良好的临床疗效和经济效益，并且没有制定相应的医疗收费控制标准，由医教科和其他分管科室院长负责审批或者授权。

2.对于不具有创新的技术或医疗项目，如：可能存在较大的成本医疗费用风险；易导致死亡和可能致残并同时存在一定的安全隐患风险；其具体功效和作用尚不清楚；或有其他特殊风险情况者，由医教科和所属医院的相关负责人共同进行初步项目审查，委托2～3名医院质量管理委员会的小组成员共同做出书面审查意见，由当地医疗卫生服务主管部门进行总结合并给出项目审批指导意见。

3.对于各主管部门组织提出的新一代技术、新产业项目的技术准入使用申请，医院和教科部门应及时给予书面明确答复，并明确说明批准理由或其他注意事项。

（二）构建新技术、新项目集中管理制度

1.医学教育主管部门作为项目主管部门，对医院实施新设备技术、新设备项目的全过程工作进行项目管理和监督评价，制定实施医院新设备技术、新工程项目相关管理文件。对直属医院正在开展的新技术项目进行不定期技术监督，及时发现全院医疗卫生技术使用风险，督促医院相关主管部门及时研究或完善相应措施，避免或将全院医疗卫生技术使用风险负担降至最低。

2.在新一代医疗基础技术、新应用研究技术项目的研发投入与在临床医学研究和新应用项目开展工作过程中，充分明确强调尊重广大医疗患者的自主医疗知情权和扩大自主医疗选择权，保护广大医疗患者的安全，及时履行医疗信息公开告知当事人的法律义务。

3.各有关部门人员应及时向医院和教科部门报告在开发新产品技术、新产品项目实施过程中可能遇到的各种疑难问题。每年，各技术科室领导都会对当年组织开展的新专业技术、新项目工作进行书面检查总结，详细明确说明当年经济效益、社会效益和当前工作存在的突出问题。

4.未经审批，各部门、各办事机构应当严格禁止临床应用新技术、新项目，否则视为违规操作。因医疗造成的纠纷和事故将由相关部门或个人承担。

（三）针对部分科技含量较高的技术和项目采取付费补偿的办法

（1）优势：目前一些含量高的新技术和研究项目在我国国内得到了广泛的研究运用，采取了政府支付技术补偿的多种方式。具有医院手术设备基础稳定、各手术环节运行畅通、医疗机构和广大患者普遍认可的技术绝对优势。这种支付和关税补偿优惠方案同时适用于所有免税省份。具有坚实的基金运作管理基础，政府专项拨款、人力资源、社会保障专项基金监督管理等各部门、大型公立医疗机构资金使用、病人福利享受等各个方面基本运行顺畅。这种支付补偿的机制、操作方式和支付补偿的方式都相对简单。

（2）劣势：项目支付是一种简单的医疗支付手段，对于医疗费用没有有效地约束和控制机制，存在着重复的检查、不合理的处方等医学消耗，这就会导致医学资源的严重浪费和医学服务费用持续性地快速上升。尽管政府投入巨大，病人仍感觉到治疗负担越来越高。同时，这种基金类支付模式也仍然存在着诸多弊端，如政府和地方各级人民政府对于医院的成本意识较弱、成本控制意识较弱、对于医疗行为的约束能力弱、政府和医保基金监督管理效率较低等[3]。

三、结语

目前，医院及卫生机构在医疗保险规范化管理方面的研究已经取得了巨大成果。然而，随着新医改相关政策的出台与颁布并正式实施，在医院内部经营管理制度和医保缴费体系之间存在的问题也日益突出。综上所述，在新一轮医改的大变革背景下，医院对于健康风险保障经费进行了更加规范化的运行管理，能够有效地保证我院医保风险保障资金的合理分配，有效提高医院医疗保险管理的质量和效率。