DRG医保支付下医院的绩效管理研究

周丽 宁波市医疗中心李惠利医院

现阶段我国经济发展速度持续增快，为了能够更好地保障人们的健康水平，尽快地实现医保标准化，DRG支付形式得到了广泛的使用，如此也促进了医保支付方式的改革和进步。DRG支付方法虽然能够给患者带来更多的便利，但是医院的精细化管理方法需要面临的挑战也越来越多，在这种情况下，本文分析了DRG支付方式的在医院医保管理时期的使用，分析了DRG支付方式所造成的影响和问题，最后对于存在的各种问题提出了相应的解决措施。

一、DRG医保支付对医院绩效管理的影响

现阶段人们对于DRG的规则没有一个正确的认知，虽然明确分组的措施，但是由于CMI的规则不够透明，但是大多数的医院不明确CMI计算方法，这样也会产生绩效问题，并且DRG医保支付标准相对随意，一般情况下，DRG需要按照医保资金的实际情况来完成调剂，不过虽然CMI持续变化，并且存在较多的影响影响因素，医院在处理DRG的时候需要消耗较多的人力资源和物力资源，这样会给医院的绩效管理造成一定的影响，因此需要得到相关人员的高度重视。

二、DRG支付方式对医院医保管理的影响

（一）促使医院开展成本核算

医院在设置支付标准时，应结合实际情况，综合考虑医院的经营情况、地点、医院等级、医生人工成本、药品消耗品等因素，最终在此基础上进行成本调整。因此，DRG支付方式对医院的财务管理提出了更高的要求，促使医院开展成本核算工作，加强成本控制，使医院在保证医疗质量的同时做好财务管理工作。随着 DRG 的发展，医院管理者应在有限的能力范围内准确把握医疗产品的特点，提高医疗产品的利用率，最大限度地降低医疗资源的消耗和医院的成本。目前，成本核算已不再是核算的目的，而是为了维护人民的健康权益，规范医疗服务行为，确保医疗服务能够持续、健康地发展。

（二）对医疗资源进行合理配置

通过调整DRG支付标准，医疗资源可以更好地进配置，实现有效的利用，使医院能够按照等级进行分级诊疗。例如，按照医疗保险的支付标准，一个普通住院病人需要支付五千元的医疗费用。如果是一家级别较高的大型医院，其医疗设备、住院费用、人工等费用总额可能高于5000元。在这个时候，一家大医院可以把病人转移到下级医院，然后在紧急情况下派自己的医生去下级医院出诊。这样，大型医院的病人就可以分流，减轻医院的压力。此外，医疗系统可以自然形成分层诊疗，提升医院的医疗服务能力。

（三）促进医院和医保的协同

现阶段我国人口老龄化问题日益严重，医疗保险覆盖面持续增加。在这种情况下，如何合理控制医疗保险费用的增长，已成为我国亟待解决的问题。在传统的按服务付费方式中，医疗保险与医院相对立，各地区医疗成本的巨大差异将增加医疗保险基金的压力。此外，DRG还制定了每个组别的详细支付标准。为了获得更多的效益，医院必然会采取措施降低资源消耗，使医院和医疗保险的需求达到同一水平。因此，DRG不仅可以提高医院的效率，而且可以促进医院与医疗保险的合作。

三、医院适应DRG医保支付的绩效考核模式探索

（一）加强监控，构建成本管理体系

一般来说，医院的成本主要由药品、检查费用以及卫生用品构成，对此，医院可以借助DRG构建相应的成本管理体系，实现有效的成本控制。第一，制定科学合理的科室预算成本，最有效地控制成本策略就是在事件发生以前，依据不同科室的病种组成以及成本情况制定标准，让药物使用更有规划；第二，加强重点项目的成本控制，对于重点项目医院可以结合全市的平均数据进行比较，找出自身不足，然后合理制定各个病组的药物、材料使用，实现成本控制；第三，异常费用追溯分析，按期组织临床路径分析工作，关注高、低倍率的病例，以便达成资源的合理分配，用能够量化的管理办法制定下一次的预算标准。

（二）积分管理，推动绩效激励体系

医院绩效的积分管理主要有工作量、项目风险、项目难度以及病种等几种类型的积分，为了进一步推动医院绩效，可以采用多种积分驱动激励模式。再依据积分卡来构建对应的KPI绩效考核体系，这样将工作与质量管理相互结合的方法，可以有效提高服务满意度，在积分设计上，不应当将其与收入直接挂钩，避免出现政策风险，将其与医保紧密衔接，有效改革DRG医保支付制度。

（三）目标管理，推进均衡发展

医院要均衡稳定发展，需要将平衡计分卡作为重要的绩效指标纳入考核体系之中，并且有针对性地建立目标管理体系。此外，还要依据分类系统，将住院的病例进行归类，分类原则有：第一，病情严重程度、病种以及诊疗手段；第二，病患医疗保险的种类，按照医保种类将病患的疾病类型分组付款。这种付款模式的转变能够一定程度上转移医疗疾病花费控制主体，医院或者医生所得的利润空间只能够通过比固定价格低的方式获得。

四、结束语

如今医疗卫生体制改革速度持续增快，DRG支付方式属于主要的发展趋势，对于相关部门来说要想防止产生医保资金问题，就需要持续的提升管理，防止医院产生医保资金流失的情况。对于医院而言，需要适应DRG医保支付改革，改善内部的绩效管理措施，促进内涵式的发展，如此在医疗市场中才可以占据更加有利的位置。