诱导剂量舒芬太尼复合小剂量丙泊酚在宫腔镜电切手术中的应用

王 伟，岳 伟*，徐世琴，冯善武

（南京医科大学附属妇产医院（南京妇幼保健院），江苏 南京 210004）

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择100例ASAⅠ-Ⅱ级、年龄25～45岁，体重50～70 kg宫腔粘连病人，粘连等级Ⅳ。患者均无高血压、心脏病、糖尿病、阿片类药物、丙泊酚过敏及长期使用镇痛药物病史。手术时间在控制30 min以内。随机分为两组，每组50例。F1组：0.15 ug/kg舒芬太尼复合2.5 mg/kg丙泊酚；F2组：0.4 ug/kg舒芬太尼复合1.5 mg/kg丙泊酚。

1.2 麻醉方法

患者术前禁食禁饮6h。入室后连续监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度、面管给氧（5 L/min），开放静脉，两组均静脉给予托烷司琼5 mg，宫腔镜手术开始前，F1组静注舒芬太尼0.15 ug/kg、丙泊酚2.5 mg/kg，当SpO2＜90%时立即提下颌或面罩加压给氧；F2组静注舒舒芬太尼0.4 ug/kg、丙泊酚1.5 mg/kg，三分钟后插入喉罩。两组患者术中出现皱眉或肢体扭动等体动情况时追加丙泊酚0.5 mg/kg。HR＜50 次/分时静注阿托品0.5 mg，MAP＜50 mmHg 时静注麻黄碱10 mg。

1.3 观察指标

麻醉前、麻醉后3 min、电切时、术毕时的MAP、HR。手术时间、患者苏醒时间（手术结束到呼之睁眼的时间）、术中丙泊酚用量、术中躁动、术后恶心、呕吐发生率。分别记录患者清醒即刻（T0）、术后2 h（T1）、6 h（T2）、24 h（T3）下腹疼痛程度，采用VAS评分（0分为无痛，10分为无法忍受的剧烈疼痛）。

1.4 统计分析

计量资料，采用“x”表示，对两组MAP、HR行双因素方差分析，两两比较用SNK法；身高，体重、年龄、手术时间、苏醒时间、丙泊酚用量的比较用t检验；计数资料比较采用x2检验；等级资料用中位数四分位间距表示，用秩和检验。用SPSS 18.0统计软件行统计处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组病人身高、体重、年龄、手术时间、恶心呕吐差异无统计学意义。两组产妇苏醒时间、丙泊酚用量差异有统计学意义，两组各时点血压心率变化无统计学意义。见表1。

表1 两组患者一般情况和手术时间、苏醒时间、丙泊酚用量、恶心呕吐发生情况

F2组VAS评分在T1-T3时疼痛效果优于F1组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者VAS评分

3 讨 论

丙泊酚镇静作用强镇痛作用弱，单一用于宫腔镜手术病人会产生体动反应，追加药物可能会苏醒延迟。我们前期研究表明小剂量舒芬太尼（0.15 ug/kg）复合丙泊酚较单独使用丙泊酚可以降低宫腔镜检查手术患者术中躁动发生，增加术后镇痛效果，减少术中丙泊酚用量[1]。但是对于宫腔镜电切这类刺激较大手术，我们发现小剂量舒芬太尼（0.15 ug/kg）复合丙泊酚麻醉，仍有患者术中躁动，追加丙泊酚后病人术后不能及时苏醒。由于舒芬太尼消除半衰期较短、清除率高，很少有蓄积作用，术后发生吗啡化的可能性很小，且舒芬太尼对呼吸抑制作用呈剂量依赖性，且呼吸抑制短于其镇痛作用[2]。

舒芬太尼是人工合成镇痛作用最强的阿片药物，镇痛作用是芬太尼10倍，作用时间比芬太尼2倍，且呼吸抑制弱，不容易蓄积[3]，临床上在门诊或者住院短小手术中广泛应用，为了避免呼吸抑制用量普遍偏小[4]。马昭逢[5]研究认为0.4 ug/kg舒芬太尼用于喉罩全麻，可以减少丙泊酚的用量而且对血流动力学影响小，考虑到宫腔镜电切手术刺激较强，为了达到满意镇痛效果，我们用0.4 ug/kg诱导剂量舒芬太尼复合小剂量丙泊酚用于宫腔镜电切患者，我们发现0.4 ug/kg舒芬太尼复合小剂量丙泊酚可以提供很好的术后镇痛作用，一方面由于舒芬太尼血浆蛋白结合率高[6]，减少丙泊酚的分布与清除来增加丙泊酚的血药浓度，达到减少丙泊酚用量；另一方面，舒芬太尼代谢产物去甲舒芬太尼药理活性相当于芬太尼[3]，所以术后宫缩痛F2组明显减少，提高患者术后恢复质量和满意度。0.4 ug/kg舒芬太尼复合小剂量丙泊酚可以让患者很好耐受喉罩，F2组有15例患者在手术还没结束时，就有自主呼吸，患者自主呼吸对喉罩没有表现烦躁体动现象，术后舒适拔出喉罩，苏醒及时。

阿片药物给多最大的顾虑是术后呼吸抑制和恶心呕吐，我们在两组患者麻醉前就给以托烷司琼，两组恶心呕吐发生率无明显差异，提示我们在以后的手术过程中，控制恶心呕吐要在恶心呕吐未发生前提前干预可以很好预防发生。F2组在PACU要常规面罩吸氧，F1组鼻导管吸氧即可，两组病人术后都在PACU观察半小时，等病人完全清醒再送病房。