宫腔灌注hCG治疗不同年龄阶段反复种植失败患者的研究

黄惠英，彭宇洪

（东莞市人民医院生殖医学科，广东 东莞 523059）

随着辅助生殖技术的广泛应用，越来越多不孕症患者借助体外受精一胚胎移植（IVF-ET）及其衍生技术获得了后代，高龄患者尤为明显，但在临床工作中仍有相当-部分患者历经多次ET依然未能妊娠。因此反复种植失败与高龄助孕仍是辅助生殖技术中的难题。现已有不少针对此类患者治疗方法的报到[1]。

ATR反复种植失败（recurrent implantation failure，RIF）是指经历≥3次优质胚胎移植周期或多次移植胚胎数量≥10枚仍未能获得临床妊娠[2，3]。最新的Meta分析建议将RIF定义为连续2个移植周期（包括新鲜及冷冻胚胎周期）移植质量良好的卵裂期胚胎累计数≥4或囊胚数≥2依然未获得临床妊娠[4]。RIF患者日益增多，其发生率约为10%，甚至更高[5]。有研究发现，RIF患者中约有2／3与子宫内膜容受性下降相关[6]。通过调节宫腔内免疫微环境调控子宫内膜容受性，有助于提高RIF患者胚胎种植率。而子宫内膜胞饮突发育情况是评价子宫内膜容受性和标志着床窗口的重要指标[7]。有研究显示，人绒毛膜促性腺激素（hCG）是对胚胎植入过程产生重要影响的因素中最为密切的信号分子，在胚胎植入子宫内膜前已开始分泌，胚胎着床后开始大量分泌和释放，刺激妊娠黄体形成和黄体酮分泌；同时，还可对子宫内膜及其受体产生作用，使局部血管生成增加，利于胚胎的成功植入[8]。还有研究表明排卵期宫腔灌注hCG对成熟期胞饮突的表达有促进作用[9]。宫腔灌注hCG作为一种直接作用于子宫内膜的局部治疗方法，以其无创、有效及费用低越来越受到临床的青睐。本研究对RIF患者在冻融胚胎移植（FET）前行宫腔灌注hCG治疗，观察其妊娠结局，并通过检测RIF患者灌注后妊娠情况，评估宫腔灌注hCG对不同年龄阶段RIF患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2018年9月～2019年12月在本院生殖中心行FET的RIF患者72例，在RIF患者接受FET移植前的一个月经周期，排卵后连续3天予hCG2000IU进行宫腔灌注治疗。纳入标准：①年龄28-47岁；②既往至少2次或以上移植周期，仍未获得临床妊娠；③所有患者移植至少有1个优质胚胎；④移植前均行宫腔镜检查并对症治疗；⑤均为FET周期。排除标准：①染色体核型异常；②子宫内膜病变经治疗无明显好转；③子宫有器质性病变；④输卵管积水。入选患者均被告知宫腔灌注hCG的意义、潜在风险及相关费用，消除患者疑虑。所有患者均签署宫腔灌注知情同意书。

1.2 宫腔灌注方法

RIF患者接受FET移植前的一个月经周期，监测排卵后连续3天行宫腔灌注。患者排空膀胱后取膀胱截石位，以0.1%碘伏冲洗外阴，人授管（Cook公司，美国）置入子宫腔内，连接2 ml注射器，抽取2000 IUHCG，缓慢注入宫腔内，停留数秒后取出移植管，卧床30分钟。

1.3 子宫内膜准备及FET

1.3.1 子宫内膜准备

常规FET周期监测，根据患者各自的临床特点选择子宫内膜准备方案：月经规律、正常排卵或子宫内膜厚度≥8 mm者，行自然周期内膜准备方案；月经周期紊乱、排卵异常或子宫内膜厚度＜8 mm者，行人工周期内膜准备方案。

1.3.2 胚胎解冻及移植

利用玻璃化解冻液进行胚胎解冻，复苏胚胎在体外培养2小时后进行移植。B超引导下将先将外管放置子宫内口以上约1 cm处，再将载有胚胎的移植内管放入子宫腔内，距宫底约1.5cm处，将胚胎注入官腔，停留片刻，退出移植管，显微镜下反复冲洗确认无胚胎残留。

1.3.3 移植后黄体支持及随访

移植后常规孕激素黄体支持，移植桑葚期胚胎后第14天移或植囊胚第12天抽血检测hCG判断是否妊娠。hCG阳性（hCG＞5.0 U／L）初步诊断为妊娠，继续动态监测血清hCG；如果hCG没有继续升高，B超未见孕囊，并月经来潮后降至正常诊断为生化妊娠；如果hCG增高明显，胚胎移植后4周行超声检查，见孕囊可确定为临床妊娠。

1.4 统计学分析

使用SPSS 25.0软件进行数据分析，数据以“x”表示。两组间率的比较采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 RIF患者经过连续3次宫腔灌注hCG后行FET移植后妊娠的结局

RIF患者接受FET移植前的一个月经周期，排卵后连续3天予hCG2000IU进行宫腔灌注治疗后行FET移植的妊娠率达到58.33%，其中临床妊娠率为47.22%，生化妊娠率为11.11%。详见表1。

表1 RIF患者经过宫腔灌注hCG治疗行FET移植后妊娠结局（x ）

表1 RIF患者经过宫腔灌注hCG治疗行FET移植后妊娠结局（x ）

RIF宫腔灌注结局 n 年龄 妊娠率（%）临床妊娠 34 32.91±3.42 47.22生化妊娠 8 32.25±4.86 11.11未妊娠 30 36.80±5.05 41.67

2.2 宫腔灌注hCG在不同年龄阶段的RIF患者中的妊娠结局比较

宫腔灌注hCG在≤35岁及＞35岁的RIF患者中的妊娠结局是有统计学差异（P＝0.00），随着年龄的增大妊娠率越低。详见表2

表2 宫腔灌注hCG在不同年龄阶段的RIF患者中妊娠结局比较[n（%）]

2.3 宫腔灌注hCG在不同原因不孕的RIF患者的妊娠结局比较

宫腔灌注hCG在不同原因不孕的RIF患者的妊娠结局是无统计学差异（P=0.396）。详见表3。

表3 宫腔灌注hCG在不同原因不孕的RIF患者的妊娠结局比较[n（%）]

3 讨 论

（1）RIF及高龄助孕是目前辅助生殖技术领域中的难题，着床过程颇为复杂并且受到诸多因素的影响及调控，目前的技术手段还不可能完全了解每-例RIF的确切病因，但根据影响IVF-ET过程中胚胎植入成功率，RIF的处理措施主要包括促进内膜容受性、选择优质胚胎移植、加强胚胎与内膜发育同步化等。对于拥有优质胚胎的RIF患者，良好的子宫内膜容受性成为移植成功的关键。子宫内膜容受性除受内分泌系统调控外，免疫系统也参与调节。胚胎作为外来的抗原，被母体识别并接收，免疫系统至关重要。通过调节官腔内免疫微环境提高RIF患者胚胎种植率，直接作用于子宫内膜的治疗方法似乎会更加有效。有研究提示子宫内膜内的巨噬细胞、树突状细胞及参与适应性免疫的调节性T细胞，为胚胎着床提供独特的内分泌一免疫微环境[10]，已有的分离丈夫或第三方PBMCs皮下注射提高RIF患者种植率的技术，但其存在需要多次多点注射、注射部位疼痛及异体血细胞注射可能导致血源性病毒感染或疾病传播等风险[11]，近年来，有不少研究报道RIF的治疗方法，其中宫腔灌注也是解决方法之一[12]。宫腔灌注hCG以其无创、安全及费用低更容易被患者接受。如孙家珍，等研究发现：PCOS患者植入窗期胞饮突发育不良，官腔灌注hCG可增加成熟胞饮突数量，提高血清孕酮水平，改善子宫内膜容受性。本研究选取72例患者行宫腔灌注hCG，为了避免促排卵药物对子宫内膜的影响，纳入患者均行FET。结果显示，RIF患者经过FET前一月经周期排卵后连续3次宫腔灌注后行FET移植后妊娠率达到58.33%，其中临床妊娠率为47.22%，生化妊娠率为11.11%。国内有研究表明：hCG共培养自体PBMCs官腔灌注联合FET，能显著提高RIF患者胚胎的种植率和临床妊娠率，文娅，等研究发现宫腔灌注hCG可以提高RIF患者临床妊娠率。与本研究结论相符。

（2）目前高龄助孕的成功率低也是辅助生殖技术领域的一个热门研究问题。目前尚未有研究报道宫腔灌注hCG在不同年龄中的作用效果。本研究根据患者的年龄分为≤35岁及＞35岁两组，分析宫腔灌注hCG在≤35岁及＞35岁的RIF患者中的妊娠结局。研究发现宫腔灌注hCG在≤35岁及＞35岁的RIF患者中的妊娠结局是有统计学差异（P=0.00），随着年龄的增大妊娠率越低。本研究表明宫腔灌注hCG使用在≤35岁的RIF患者可明显提高妊娠率。≤35岁的RIF患者治疗中可考虑首选行宫腔灌注以达到满意的妊娠率。而＞35岁的RIF患者宫腔灌注后妊娠率提高不明显，需要增大样本进行进一步研究，或考虑选择其他提高高龄RIF患者妊娠率的治疗方案，如宫腔灌注生长激素等

（3）本研究发现宫腔灌注hCG排除子宫内膜病变后在不同原因不孕的RIF患者的妊娠结局是无统计学差异（P=0.396）。因此在选择宫腔灌注hCG时排除宫腔因素后可不需要考虑不孕原因。

综上所述，对于≤35岁的RIF患者宫腔灌注hCG能显著提高其胚胎的临床妊娠率，而且以其无创、费用低、及所需技术要求不高等优势更易被患者和医院接受。而对于高龄的RIF的治疗方法需要进一步研究及探讨。