病历档案数字化建设的意义、问题和策略研究

范小丹

（福建三明市第二医院，福建 三明 366000）

近年我国科学技术迅速发展，在大数据时代背景下，信息技术在很多行业和领域都得到了广泛应用，并取得了不错成效。当前各大医院都在推动内部改革，在病历档案中，可以应用大数据技术，从而全面提升工作效率。电子病历的应用，能够减轻医护人员、档案管理人员工作压力，也更加便于病历的查找和借阅。医院本身就是人员流动量较大的场所，出入医院的患者数量庞大，如果依然沿用传统纸质病历管理模式，很难满足当前医院发展需求。因此，对医院病历档案数字化建设进行研究具有重要意义。

1 病历档案数字化建设的意义

1.1 有利于病历档案的管理和使用

纸质档案对保存环境的要求非常高，如果温度、湿度等条件控制不当，就很容易造成档案破损，而且纸质文件在频繁查阅后，很容易发黄、发霉、字迹模糊。不仅如此，大多数医院过去采用的都是人工管理的方式，工作效率低下，质量也参差不齐得不到保障。而数字化病历就能够有效解决这一问题，以电子病历替代纸质病历，有效解决了传统纸质病历管理中的各种缺陷，病人的各种住院信息都能完整有效地保存在服务器上，完全解决了纸质病历的各种弊端。

1.2 海量的信息存储功能

医院是人员密集型场所，患者流动量较大，病历档案各种数据非常多，传统纸质档案管理方法需要占用较大的空间，往往两三个单独的库房都不能满足工作存储需要。在医改背景下，我国医院运营压力迅速增加，很难将多余的资金、人力、物力分配到病历档案管理中。而数字病历以电子档案的形式保存在计算机系统中，大大节省了档案管理的空间，只需要一台计算机就能够储存海量信息资源。医院可以将过去档案管理库房改造成机房，无须额外增加库房，定期对设备进行升级，足以满足发展过程中对海量病历档案储存的需求。

1.3 有助于病历档案的共享

纸质档案不管是在保存还是借阅方面都十分不便，搬动起来较为困难，且不同类型的档案在归档时间、地点上都存在差异，较为分散，不利于集中管理。数字化建设能够将纸质档案转变为数字文件，在计算机技术的应用下，各科室人员可在允许的权限内进行查阅，相对逐份翻查病历来说便利程度大大提高，还可以在信息化管理系统中设置不同的目录，查找、借阅效率很高，大大提升了档案共享效率。

2 病历档案数字化建设存在的问题

2.1 信息化安全隐患

很多国家三甲医院、私人医疗机构的病历档案中都记录着政务人员、科技人员、运动员等重要人员的医疗信息，这些信息也是黑客重点关注的部分，会加大力度对医院信息化管理系统进行攻击。根据数据调查显示，仅2017年一年，就有8000多万条个人信息被泄露，对人们隐私造成了较大影响。因此在医院推动病历档案大数据建设的过程中，更需要重点关注网络安全问题，避免关键信息和资源泄露。从另一方面来看，部分信息管理人员自身责任意识不强，在工作中安全防护思想较薄弱，对待工作态度不够端正，没有定期对软硬件设备进行更新和维护，为病毒侵入创造了良好条件，十分不利于病历档案管理。

2.2 工作人员素质不高

病历档案管理在我国医疗机构中已经有较长时间的发展历史，但信息技术作为新兴技术，在医院病历档案管理中的应用依然处于发展阶段，并没有大量的经验可供参考。就目前情况来看，很多医院档案管理人员综合水平不高，并没有接受过专业化的培训，对数字化建设的了解程度不够深入，懂计算机的人员不懂病历档案管理，懂病历档案的人员又不熟悉计算机信息技术，需要培养多学科综合素质人才，才能更好地管理电子病历、最大程度地开发计算机优势，推动数字化建设。

2.3 管理制度不完善

医院病历档案涵盖的内容十分广泛，包含了病人的各种信息资料，想要推动管理工作的顺利开展，就需要以完善的规章制度作为重要保障。就目前我国医疗机构的发展情况来看，很多医院在病历档案管理方面缺乏完善的制度支撑，导致管理模式较为松散，没有贴合医院的实际发展情况。部分医院认识到病历档案数字化建设的重要性，但是各项管理制度的落实程度不高，资料管理、储存较为混乱，档案管理人员自身工作态度不够端正，在管理过程中有失规范。不仅如此，传统档案管理制度和信息化建设的实际情况存在较大出入，如果依然沿用传统方法，很难取得理想效果。

2.4 医院不够重视

大部分医院目前都采用了将纸质档案和电子档案相结合的管理办法，该模式在实际应用过程中，依然有不少档案人员不熟悉流程，在录入纸质文档时不够细致，在文档内容显示上不清晰，很容易对后续各项工作造成影响。不仅如此，很多医院管理人员对新技术的接受程度不高，并未充分意识到数字化建设的重要性，导致难以为推动医院的稳定发展服务。

2.5 病历档案标准体系不统一

由于病历档案的数字化建设工作在我国推行时间并不久，很多医疗机构还没有完成从传统纸质档案管理到信息化管理的转变，在标准体系不统一的背景下就很容易对该工作的顺利开展造成阻碍。例如在某医院中，甲部门的信息化建设不足，而乙部门已经完全按照信息化建设标准开展工作，在这两个部门对档案进行管理时，势必会存在一定差距，如此一来，医院内部各科室、部门之间无法在工作上进行有效衔接、交流和联系，信息流动性非常差，导致资源利用率不高。

3 病历档案数字化建设的策略

3.1 完善病历档案数字化建设制度

完善的规章制度是推动各项工作顺利开展的重要保障，在医院病历档案数字化建设工作中，需要以完整、科学的制度作为有力支撑，对传统管理模式进行创新和升级。具体可以从以下几个方面进行。首先，档案管理部门要出台统一的标准，对电子病历档案的线上签收、基本信息审核、编码录入、归档等各个环节加强管理，从源头上保证档案的真实性和完整性。其次，为了进一步提升档案的安全性，减少电子档案遗漏的可能性，要建立突发事件预警机制。医院管理人员要明确划分各部门的工作内容及职责，树立责任意识，一旦出现问题要能够及时找到负责人，确保有据可查、有章可循。除此之外，要确保风险预警机制的灵活性，能够应对不同情况下的突发情况，当病历档案管理出现问题时，有关人员要遵循风险最小化的原则及时采取相应措施进行解决。最后，建立完善的反馈机制。要充分意识到病历档案管理并不只是某一个部门的职责，而是需要医院各部门、科室人员共同协作，加强工作中的交流和联系，从各个环节对电子档案的建立、归档、借阅、查询等进行监督，确保不出现纰漏。

3.2 加强病历档案管理系统安全性建设

在推动病历档案数字化建设的过程中，安全性也是必须要考虑的重点内容。当前网络环境纷繁复杂，如果信息化管理系统存在漏洞，很容易让档案资料丢失或遗漏，且病历和患者个人隐私有着十分密切的联系，一旦紧密文件泄露，将会为医院带来严重影响。为了解决这一问题，医院领导人员可以从以下几个方面进行。首先，要完善基础设施建设，加大资金投入力度，完善档案管理办公室的硬件设备，配备高性能的计算机、服务器、扫描仪、摄像头、报警系统等。要定期对硬件设备进行维护和保养，例如更换零部件，升级主板、服务器等，确保设备功能性完好，为病历档案数字化建设的顺利进行提供物质保障，避免出现数据遗漏。其次，从软件的角度来看，要引进专业化的信息技术人才，在病历档案信息化管理系统中，设置网络监控功能，合理应用防火墙技术、检测入侵技术等，全方位抵御黑客和病毒的攻击，提升医院网络系统的安全性。第三，为了避免某些不可预知的情况导致数据丢失，还要对病历电子档案进行备份，一旦系统硬件损坏，还可以通过账户密码登录到系统中及时找回，从而尽可能降低损失。最后，要全面提升档案管理人员的安全责任意识，让其掌握计算机软件的应用技巧。要根据档案管理人员的级别，设置层次化的访问权限，避免出现越权操作的行为，在登录系统后，要留下浏览记录以及访问时间，当出现问题时能够第一时间找到负责人。除此之外，档案管理部门也要设置安全保密制度，全方位提升档案的安全性，加强对员工的教育和培训，让其严格按照制度中的规定开展工作，确保档案管理工作合理合规及保密。

3.3 全面提升档案管理人员素质

在新医改背景下，除了公立医院之外，其他医院之间的竞争十分激烈，从本质上来看就是人才之间的竞争，想要推动病历档案数字化建设工作的顺利开展，也需要高素质人才的支持。想要提升病历档案管理、促进内部运转效率及稳定发展，更需要重点关注相关人才素质和专业能力。就目前情况来看，很多医院领导层都并未充分意识到病历档案的重要性，对数字化建设的接受程度不高，导致档案工作无法取得理想成效，为了解决这一问题，具体可以从以下几个方面进行。首先，要提升招聘门槛。当前医疗行业市场竞争十分激烈，想要提升病历档案管理水平，促进信息化建设，不仅需要人才具备基本的档案管理能力，还要能够精通计算机软件的操作技巧，可以应对各种突发情况。要择优录取工作经验丰富的复合型人才，为档案管理工作的顺利开展提供必要保障，不断为档案管理团队注入新的血液和能量，打造出专业素质过硬的人才队伍。其次，要开展形式多样的教育培训活动。要在充分了解在职人员特点的基础上，有针对性的进行人员培训。可采取丰富培训的内容和形式，比如座谈会、专家讲座、外出上级医院进修学习等方法，让档案管理人员充分了解到行业发展动向，学习到新的工作理念和方式方法，全面提升个人素质。第三，培训内容应该做到主次分明，尽可能扩大覆盖面。和传统管理工作相比，病历档案的信息化建设对人才要求更高，尤其是在当前网络环境日益复杂的背景下，病历档案管理难度更大，风险也陡然增加。这就需要领导人员扩大培训覆盖范围，做到主次分明，让新入职的员工多在实践中积累工作经验，提升个人能力。最后，可以制定激励机制和绩效考核制度，保证考核标准、流程、结果的公正公开，保持反馈渠道畅通，对考核有疑问的员工可以随时向上级部门反映情况。实行多种激励方式并存的激励政策，从物质、精神等多个方面表达对优秀人员的肯定，让其感受到来自领导人员的关爱，充分调动病历档案管理人员工作积极性，为推动病历档案的数字化建设提供保障。

3.4 规范病历档案数字化建设标准

医院病历档案涵盖的内容非常广泛，包括了患者的就诊时间、病情严重程度、病史等各方面信息，想要确保该工作的顺利开展，需要统一电子档案的录入标准。由于不同医疗机构在行业等级、服务形式、机构特点等方面存在差异，在临床、教学、科研等方面都要制定统一的标准，对患者病历档案信息的录入、存储、借阅等进行严格管理。医院可以优化内部组织结构，设置监督部门和监督小组，对各项工作的开展情况以及制度是否有效落实进行动态化管理，确保档案管理部门和其他临床科室能够保持交流和联系，进一步提升病历档案的规范化管理水平，推动医院的稳定发展。

3.5 把控病历档案数字化质量

在医院病历档案数字化建设工作开展的过程中，医院管理人员要对各项工作进展情况进行全面分析和评估，尤其要关注信息收集和整理环节，加快归档和分类整理。为了提升档案管理工作质量，必须要建立完善的信息索引，在目录中分类标出，档案检索目录应该包括患者姓名、性别、身份证号、电话号码、出院日期、疾病名称、就诊科室、主管医师姓名等，便于各科室人员对档案信息进行实时查找，提升档案利用率。

3.6 引入市场机制

很多医院在运营过程中，主要目的并不是为了经济效益，而是为了给人民群众提供更为优质的医疗服务。在病历档案数字化建设中，不管是在完善基础设施还是引进专业人才方面，都会产生巨大的资金投入，为医院带来较大压力。在这个过程中，医院可以引入市场机制，和民营企业建立良好的合作伙伴关系，可以吸取万方、维普的先进经验，打造属于自己的知识网络体系，这样可以为医院减少资金投入。

3.7 实现数字病历档案的免费共享

数字化病历档案具有重大价值，特别是疑难杂症治愈成功的案例，能够为其他单位提供宝贵的经验。当前医疗市场风气不正，获取关键信息往往需要付费，而实现数字病理档案的免费共享，能够有效解决群众看病难的问题。

4 结束语

总而言之，医院病历档案具有强烈的复杂性、系统性特点，需要有关人员进行动态化管理。想要解决传统病历管理存在的弊端，就需要顺应时代发展趋势，推动病历档案朝着数字化的方向发展，提升工作质量以及病历的利用率。在先进技术的应用下，要制定完善的管理制度，对管理行为进行约束，提升从业人员专业素质，保证病历档案管理与时俱进，推动医院的稳定发展。