经皮神经电刺激用于围产期疼痛治疗的研究进展

周 瑶 徐振东

分娩过程中的疼痛是一种生理性的反应，呈复杂、主观和多维的特点，主要是由子宫收缩产生的感觉刺激[1]。合理控制分娩期疼痛有助于母亲和胎儿的身心健康。目前，分娩镇痛方法包括药物性镇痛和非药物性镇痛，药物性镇痛效果更可靠，但是需由专业人员提供。产妇及其家属往往担心药物对母亲和胎儿产生不良影响。国内，椎管内分娩镇痛开展比例较低，非药物性镇痛在临床上仍广泛使用，故应重视非药物镇痛技术的合理应用。经皮神经电刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS)是非药物性镇痛中的重要方法之一[2-3]，于20世纪70年代开始用于缓解分娩期间的疼痛，并逐渐受到重视，但仍存在不少争议[4]。本文就TENS在围产期疼痛治疗中的应用进展进行综述。

1 TENS的分类与镇痛机制

TENS是一种通过电流脉冲来激活外周神经的非创伤性镇痛疗法。按刺激类型可将TENS装置分为3类：常规TENS、针刺样TENS和强刺激TENS[5]。常规TENS的刺激形式为高频低强度电刺激，其选择性激活非伤害性传入神经纤维(Aβ纤维)；针刺样TENS为低频高强度电刺激，激活小直径的伤害性纤维(Aδ和C纤维)；强刺激TENS为高频高强度的电刺激，选择性激活小直径的Aδ纤维，因其电流大，肌肉易疲劳，不可长时间使用。

TENS的镇痛机制主要是基于疼痛闸门控制理论：存在于脊髓背角的胶质(substantia gelatinosa, SG)细胞有一种类似闸门的神经机制，能减弱或增强来自外周上传到中枢的神经冲动。常规TENS可引起Aβ粗纤维的兴奋，激活SG细胞，从而抑制不同节段细纤维传入的伤害性感受信号对脊髓背角投射神经元(T细胞)的兴奋作用。而针刺样TENS激活传递伤害性刺激的Aδ和C纤维，其镇痛机制基于“以痛镇痛”理论，即激活细的伤害性纤维去抑制另一类伤害性刺激诱发的疼痛感知[6]。研究[5]结果证实，高频或低频的TENS还可以促进中枢神经系统释放内源性阿片肽物质，且不同频率对δ受体或μ受体有不同的选择性。电刺激还提高了机体的痛阈值，并通过激活导水管周围灰质→延髓头端腹内侧核→脊髓的疼痛下行抑制通路，引起广泛性镇痛和其他生理效应[7]。

2 TENS在分娩镇痛中的应用

TENS在部分慢性疼痛(如慢性腰背痛、神经病理性疼痛等)的治疗中有较为确切的效果，因其具有无创、使用方便、价格低廉和非药物性的特点，逐渐应用于分娩镇痛[3]。近年来，TENS常用于缓解分娩初期的疼痛，可推迟对硬膜外镇痛或药物镇痛需求的时间点。其可能的益处在于减少母亲和胎儿的药物暴露和药物引起的不良反应，如产程停滞、胎儿窘迫等[8-9]。

2.1 TENS的电极位置 TENS的电极位置对镇痛效果有重要影响。国外的分娩镇痛研究[10-11]将电极放置于T10至S2水平的脊柱两侧，该位置对应的脊髓节段感受子宫收缩和子宫颈扩张传入的疼痛刺激。而国内的研究[12]结合中医理论，将电极放置于相关穴位，也称为经皮穴位电刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS)，融合了我国传统针灸治疗和TENS技术，同样可抑制外周疼痛刺激信号上传，促进内源性阿片肽释放而发挥镇痛作用。分娩镇痛的穴位选择以合谷穴(LI 4)与三阴交穴(SP 6)为最多。中医理论认为，LI 4是手阳明大肠经的原穴，阳明为多气多血之经，能行气活血，振奋周身之阳气；而SP 6为足太阴脾经、足少阴肾经和足厥阴肝经的三经交汇处，为远端取穴，针刺SP 6可以同时激发肝、脾、肾等多条经脉的经气，通过“气至病所”，达到缓解分娩疼痛的作用[13-14]。

2.2 TENS的镇痛效果 TENS用于分娩镇痛的临床效果仍存争议。1997年的系统回顾性研究[15]纳入了8项研究，共712例产妇，其中352例采用TENS镇痛，360例接受硬膜外镇痛作为对照；结果显示，TENS的镇痛效果并不突出，但其在镇痛药节约效应和产妇以后使用TENS的意愿方面有一定的阳性结果。2009年的系统回顾性研究[7]纳入14项研究，其中11项研究将TENS的电极部位放置在腰背部，2项研究采用穴位刺激，另1项使用经颅刺激；结果发现，TENS对分娩疼痛的镇痛效果有限，但约2/3接受TENS治疗的产妇愿意在以后的分娩中再次使用TENS，且产妇和新生儿均未发生不良反应。同一团队在2011年扩大研究样本量再次进行研究，仍得出相似的结论，并且认为对于已经接受硬膜外镇痛的产妇，TENS不会产生额外的镇痛效应[16]。2014年的分娩镇痛研究[17]将产妇分为3组，接受刺激的两组分别在LI 4和SP 6行TENS，对照组无处理。比较3组产妇宫缩时与宫缩间歇期的疼痛严重程度后发现差异无统计学意义，而接受刺激的两组疼痛评分有降低的趋势，产程有缩短的趋势。

近年来，不少研究还是认为TENS在分娩镇痛中有较好的镇痛效应。2016年的一项随机对照研究[18]纳入了46例宫口已开至4 cm的初产妇，试验组在活跃期开始时使用TENS治疗30 min，电极片分别置于T10至L1和S2至S4水平脊柱两侧，刺激参数设置为波宽100 μs，频率100 Hz，强度由产妇根据个人耐受情况自主调节。而对照组未接受TENS治疗。记录干预结束时两组产妇的视觉模拟量表、疼痛部位、活跃期持续时间、需要药物镇痛时间等。结果发现，试验组视觉模拟量表评估结果较对照组低15 mm，且药物镇痛需求的时间点推迟，但TENS的应用并未改变疼痛部位或分布，以及活跃期疼痛持续时间。Chao等[19]在产妇的LI 4和SP 6两处穴位同时行TENS，与对照组(仅贴敷电极片，无电刺激)相比，TENS组的产妇在第一产程的疼痛显著缓解。而2014年的另一项研究[20]比较了单穴刺激对分娩疼痛的影响，一组刺激腰夹脊穴(EX-B 2)，一组刺激SP 6，刺激为疏密波形式(100 Hz/2 Hz)，波宽500 μs，与对照组相比，刺激组的疼痛VAS评分均显著降低，第一产程的活跃期缩短，且以EX-B 2组更为显著。

国内采用TENS行分娩镇痛的研究也较多。吕宁等[21]比较了全产程硬膜外阻滞分娩镇痛与TENS联合硬膜外阻滞全产程分娩镇痛的有效性。研究纳入的200例产妇随机分为两组，一组产妇自潜伏期(规律宫缩)即实施硬膜外分娩镇痛；另一组产妇自潜伏期行TENS，在宫口开3 cm时行硬膜外阻滞镇痛，TENS主穴选择LI 4、SP 6，配穴选择足三里穴(ST 36)。结果发现，TENS联合硬膜外阻滞组在第一产程后期(宫口开至8 cm和 10 cm时)镇痛效果显著优于全产程硬膜外镇痛组。李莉等[14]观察了TENS(选穴LI 4、SP 6、ST 36)用于分娩镇痛的临床效果，将80例产妇随机纳入TENS穴位组和空白对照组；结果发现，TENS组产妇的β-内啡肽水平升高，而皮质醇和促肾上腺皮质激素水平下降。其他研究[22-23]结果也证实，TENS可增强分娩镇痛的效果，增加内源性镇痛物质的产生。

3 TENS在分娩后疼痛中的应用

经阴道分娩后常见的疼痛是会阴痛和宫缩痛。其中，会阴侧切和侧切后缝合引起的分娩后疼痛被认为是女性一生中经历的最强烈的疼痛[24]，目前尚无有效治疗方法。近期，有研究[25]比较了TENS与局部注射利多卡因对会阴侧切与缝合时的镇痛效果；结果发现，TENS较利多卡因显著减轻缝合后不同时间点的疼痛程度，且可减轻局部水肿的程度。

为了促进增大的子宫复旧，子宫在分娩后出现阵发性宫缩，表现为分娩后阵发性牵拉痛、绞痛。有研究[26]分析了TENS对产后宫缩痛的治疗作用，选择21例经阴道分娩后的产妇，分为高频高强度治疗组和高频低强度治疗组，将电极贴敷于子宫左右两侧的下腹部皮肤，频率均设置为80 Hz；结果发现，TENS治疗后，两组宫缩痛均较治疗前显著缓解，且高频高强度组的治疗效果更好，但是高强度的电流刺激会使产妇产生不舒适的感觉。

经产妇的产后宫缩痛较初产妇更为显著，哺乳更会加重宫缩痛。因此，有学者研究了TENS能否缓解经产妇哺乳时的宫缩痛。de Sousa等[27]纳入32例经阴道分娩的经产妇，在分娩后48 h内，试验组使用TENS，对照组不使用。TENS电极分别放置于T10至L1和S2至S4脊柱两侧，频率设置为100 Hz，电流强度由产妇根据自己最大可耐受程度调节；结果显示，TENS显著缓解了哺乳时的宫缩痛，且治疗组的产妇愿意在以后的分娩中再次使用TENS。

4 TENS在分娩镇痛中的争议

虽然一些研究未能证实TENS能否显著缓解分娩疼痛，但是大多数参与者表示愿意在未来的分娩中再次使用TENS。这可能是因为TENS治疗能够使产妇主动参与到分娩镇痛中，比如可以根据耐受程度自行调节电流强度，甚至更换刺激模式；也可能由于注意力的转移使产妇更容易放松。对于产妇来说，分娩满意度、分娩疼痛，以及镇痛之间的关系是复杂的[28]。因此，TENS帮助产妇增加控制感与分散对疼痛的注意力，可能比其本身提供的镇痛效果更为重要。

比较关于TENS用于分娩镇痛的研究后发现，国外不少研究认为TENS镇痛效果有限，但国内研究普遍发现TENS能有效缓解疼痛。Chao等[19]认为，这可能是因为针刺镇痛一直存在于中国的传统文化中，人们对针刺或穴位刺激镇痛有普遍的认同感，因此相较其他国家或地区，TENS的镇痛满意度和镇痛效果可能更好。另外，TENS用于分娩镇痛的效果存在争议也可能是因为TENS电极放置部位的选择、刺激参数设置，以及使用时机等在不同的研究中均有差别。因此，尚需科学设计的随机对照研究进行深入比较和探索[6]。

5 总 结

TENS用于围产期镇痛时刺激部位的选择还是以EX-B 2、ST 36、SP 6等为主，可选择单穴也可采用多穴位组合；在刺激模式选择上，目前更倾向于采用高频与低频刺激相结合的疏密波脉冲刺激模式。总之，TENS作为辅助镇痛的方法，能部分缓解产妇产时与产后宫缩痛，推迟有创性镇痛开始时间点，且无药物不良反应，对新生儿安全、可靠，值得在临床实践中推广使用。但也要认识到，TENS只是一种辅助镇痛方法，并非用来替代现有镇痛技术或作为唯一的宫缩痛治疗手段[9]。现阶段我国麻醉科医师短缺，椎管内分娩镇痛开展比例普遍较低，TENS不失为产房中分娩镇痛的一种替代手段。