新型布尼亚病毒感染并发重症脑炎1例并文献复习

韩萍 郭瑞友 范天利

(1 青岛大学附属青岛市海慈医院神经内科，山东 青岛 266033； 2 青岛市第六人民医院)

近年来，我国湖北、安徽、山东等省份相继出现以发热伴血小板减少为特征的感染病例。2010年中国疾病预防控制中心对此现象进行监测和研究后发现，这类疾病的发生与新型布尼亚病毒感染有关，于是将该疾病命名为“发热伴血小板减少综合征”(SFTS)[1]。该病起病迅速，病情进展快，主要临床症状为发热、血小板减少及多脏器功能损害等，部分患者可伴有神志不清、抽搐、烦躁等神经系统症状。现就我院确诊的1例新型布尼亚病毒感染并发重症脑炎病例的临床资料进行分析，并结合文献复习报告如下。

1 资料与方法

患者，男，51岁，因“发热1周，反应迟钝1 d”于2017年4月26日入院。病人入院前1 周出现发热、寒战，最高体温38.8 ℃，伴全身肌肉关节酸痛，咳嗽，咳少量白痰，食欲差，在当地医院按“感冒”治疗，症状无好转。入院前1 d出现精神萎靡、反应迟钝，呼之能应，可回答简单问题；肝功检查示总胆红素10.4 μmol/L，谷丙转氨酶(ALT)241 U/L，谷草转氨酶(AST) 662 U/L，凝血酶原活动度(PTA)正常，出血热抗体免疫球蛋白G(IgG)以及IgM均为阴性，血常规示白细胞(WBC)4.07×109/L，血小板(PLT)38×109/L，其他指标正常，收入院治疗。

流行病学史及家族史：患者务农，经常在野外劳动，居住地为山区，发病前无明显蜱虫咬伤史，但近期居家附近有类似症状的患者，往年也有类似患者并有死亡者。当地蜱虫常见，常常有被叮咬者。否认家族遗传及传染病史。

入院体检：结膜及咽部充血，肝区叩击痛阳性。神经系统检查：神志清，精神萎靡，反应迟钝，可回答简单问题，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，四肢腱反射正常，病理反射未引出，颈软。初步诊断：SFTS。

入院以后血常规检查：WBC 4.78×109/L，PLT 35.00×109/L。血凝六项：凝血酶原时间11.8 s，PTA 83.0%。血液生化检查：ALT 278 U/L，AST 804 U/L，谷氨酰基转移酶185 U/L，乳酸脱氢酶2 222 U/L，肌酸激酶3 657 U/L，肌酸激酶同工酶53 U/L，α-羟丁酸脱氢酶1 752 U/L，C反应蛋白3.7 mg/L，其余指标大致正常。PCR检测外周血新型布尼亚病毒核酸结果阳性(4月27日)。住院期间给予多西环素、哌拉西林舒巴坦抗感染；人免疫球蛋白、胸腺五肽调节免疫及营养支持；还原型谷胱甘肽、环磷腺苷、门冬氨酸钾镁保肝、营养心肌；奥美拉唑、酚磺乙胺抑酸护胃、改善消化道症状；输注血小板预防出血等综合治疗。入院第6 天患者病情加重，表现为神志恍惚，呼之不应，烦躁，并于夜间突发阵发意识丧失、四肢抽动、牙关紧闭2次，每次持续约1 min后缓解，之后出现嗜睡、谵妄、躁动不安，持续高热，病情危重，给予镇静、脱水、糖皮质激素、醒脑等综合治疗，病情稳定并逐渐好转。2周后神志转清，体温正常，能简单回答问题，但仍反应迟钝，不言语，偶有烦躁。住院35 d后，反应有所好转，语言能力差，仅能说简单词语，记忆力略差，体温正常，食欲可，无明显消化道症状。复查血常规、肝功、电解质、心肌酶谱、CRP均恢复正常。后2次复查血液标本新型布尼亚病毒核酸检测结果均为阴性。神经系统影像学检查：入院后1 周颅脑CT平扫未见明显异常。入院后1个月，颅脑MRI平扫结果示左侧额颞顶枕叶异常信号，考虑炎症性改变(图1)。最终诊断为新型布尼亚病毒性脑炎，SFTS。

a：颞叶异常信号，b: 颞叶枕叶异常信号，c：枕叶顶叶异常信号，d: 额叶顶叶异常信号

出院后2 周电话随访，患者言语能力大部分恢复，进食、休息无异常，肢体活动不受限，但是记忆力下降，想不起熟悉者的名字。出院后35 d复诊，一般情况可，神志清，言语清，记忆力有所恢复，计算力、定向力、理解力可，四肢活动正常。复查颅脑MRI，左侧额颞顶枕叶异常信号消失。随访半年，仍记忆力下降，体力略差，其余均正常。

2 讨 论

该患者务农，常在野外劳动，当地蜱虫常见，发病近期有类似症状病例，首发症状为发热、肌痛、恶心呕吐等消化道症状，发病急，进展快，逐渐出现神志恍惚，抽搐、烦躁，甚至意识不清等神经系统症状。实验室检查示PLT数目明显减少，转氨酶、肌酸激酶升高，累及到血液系统、消化系统、心脏、肌肉等，并发大片的脑叶炎性改变，新型布尼亚病毒核酸检测结果阳性，临床较为罕见。本例患者虽病情较重，但积极给予抗感染、调节免疫、营养支持、保肝、营养心肌、抑酸护胃、改善消化道症状、预防出血等综合治疗，并给予降颅压、营养脑细胞、镇静、糖皮质激素短期治疗，病情逐渐稳定，预后良好。

新型布尼亚病毒属于白蛉病毒属，感染该病毒可导致多脏器功能损伤[1]。发病高峰在4～9月份，潜伏期1～2周，主要是通过蜱虫叮咬传播[2]。宁玲等[3]研究证实新型布尼亚病毒可通过人-人间传播，如病毒可经分泌物在空气中形成气溶胶经呼吸道传播或污染食物经消化道传播。WANG等[4]研究显示，发病年龄集中于40～80岁，老年人病情易加重，病死率高。相关研究结果显示，此疾病病程分潜伏期(1～7 d)、发热期(8～10 d)、多器官功能衰竭期(11～13 d)、恢复期(2周后)4个阶段，可累及多个系统和器官，其中中枢神经系统症状一般发生在发病后5 d左右，持续1～2周，表现为头痛、抽搐发作、局灶性神经症状、昏迷等，伴随发热、头痛、外周血WBC增多等炎症特点的则诊断为脑炎[5-6]。张晓婷等[7]研究显示，SFTS合并脑炎(SFTSAE)患者发生率为15%～31%，病死率约20%。绝大多数病例脑脊液常规检查正常，少数患者只有细胞数轻度升高。导致中枢神经系统损伤的病理机制尚不清楚，虞邦映等[8]研究显示，病毒可直接侵犯神经系统。本例患者影像学检查显示大脑半球局灶性大片病变，也支持病毒直接侵犯神经系统的观点。遗憾的是，本例病人发病早期血小板计数偏低，加之病情较重，家属拒绝等因素，未及时行腰椎穿刺检查，导致腰椎穿刺资料的缺失，否则此病例将带给我们更多提示。

目前对SFTS尚无特异性治疗方法，主要是对症支持和血液输注治疗，利巴韦林可以使用但疗效并不显著[9]。糖皮质激素具有较好的免疫抑制及抗炎作用，可酌情短期使用[10]。大多数患者预后良好，预后不良的危险因素包括老龄、中枢神经系统损害、出血倾向、血清酶增高及高病毒负荷等[11-12]。本病例经过治疗后，颅脑影像学检查显示完全恢复正常，说明新型布尼亚病毒感染引起的中枢神经系统损害有可能是可逆性的，但需要更大样本量证实。目前尚未研制出新型布尼亚病毒疫苗，主要预防措施仍需要加强个人防护，在疾病高发地区劳作或活动时减少皮肤暴露，避免蜱虫叮咬，降低感染风险。