论病案首页数据质量对医保结算清单的重要性

天津市黄河医院（300110）张燕

医保结算清单是各级各类医保定点医疗机构开展住院、门诊慢特病、日间手术等医疗服务后，向医保部门申请结算时提交的凭证。医保结算清单是病案首页、收费票据和其他结算凭证“三版融合”的产物。医保结算清单的设计，借鉴了部分病案首页的基本信息板块及诊疗信息板块。虽然，病案首页不能满足医保审核及费用结算的全部要求，但是满足了DRG的部分需要，是医保结算清单数据的重要来源之一。清单来源于病案首页。因此，病案首页数据质量在实施医保结算清单中起着很重要的作用[1]。

1 什么是医保结算清单

医疗保障基金结算清单（简称“医保结算清单”）是指医保定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时提交的数据清单。是各级各类医保定点医疗机构开展住院、门诊慢特病、日间手术等医疗服务后，向医保部门申请结算时提交的凭证。

2 医保结算清单和首页数据质量的关系

医保结算清单的数据指标一共包括190项，其中的32项为基本信息，6项是门诊慢特病诊疗信息、57项是住院诊疗信息、还有95项为医疗收费信息。其中，诊疗信息数据指标填报主要来自于住院病案首页数据。

长期以来，我国DRG分组数据来源一直采用“病案首页”数据。直到国家医保局颁发《医疗保障基金结算清单》。病案首页数据是在结合了我国国情和具体情况的基础上，通过对病案首页数据元的标准化做岀明确要求，尤其是对重要诊疗项目如主要诊断、其他诊断、主要手术、其他手术等进行了规范化的要求，奠定了病案首页数据标准化基础，进一步保证了DRG分组结果的真实可靠和客观准确。“病案首页数据”的最终形成，需要进行分析需求、分类信息、信息抽象、数据元的提取、数据类型的确定、数据元属性的定义等多个阶段的建设。准确、规范和标隹化的病案首页数据项目尤其是各项涉及DRG分组的诊疗项目数据是DRG精准分组结果的保证。

2019年，全新的《医疗保障基金结算清单》经过国家医保局业务标准小组深入研究国内各统筹地区医保结算清单，住院病案首页以及财政部2019年《全面推行医疗收费电子票据管理改革的通知》精神，在融合现行各个版本的优点的基础上，遵循“适用性、一致性、规范性”基本原则的情况下编制完成。其涵盖内容包括了病案首页中CHS-DRG所需的所有指标内容、医保患者住院结算信息以及财政部医疗收费电子票据中的收费分类等。《医疗保障基金结算清单》将成为未来CHS-DRG实时分组的数据来源。CHS-DRG需要的基础信息包括病情严重程度和复杂性、治疗方式，医疗结果及资源消耗等多个维度的信息。考虑到信息的准确性和可获得性，CHS-DRG各维度的数据均来自于参保病人出院时的《医疗保障基金结算清单》。

3 病案首页数据质量在实施医保结算清单中的重要性

医保结算清单的主要功能，首先是医保审核及医保费用审核与结算的需求；其次是病种病组管理，为DRG付费等提供医保信息采集标准，也是各地医保局DRG数据采集的“唯一来源”，满足管理需求；最后是数据统计分析，统一全国各地结算数据标准，为医保局进行大数据统计分析提供基础保障。同时，医保结算清单还具备普适性，可以用于各级各类医疗机构、各种就医类型和现行的各类支付方式。也就是说，只要是医保定点医疗机构，各级各类都可满足使用条件。各种服务类型都适用，包括门急诊住院、日间手术、门诊慢特病等。此外，在支付方式上，现行的各类医保支付方式也都可以使用，包括单病种付费、病种分值付费、疾病诊断相关分组（DRG）付费等在内的预付制；也包括后付制，如按项目付费等。医保结算清单的出现为统一全国结算数据标准和大数据分析，提供了基础保障。

对于医院管理者来说，标准化的医保结算清单，可提高医院的管理效率，使医院的医保费用结算更加规范化和专业化；同时，医院可以有效管理具体操作流程，确实保障医院各项资金有效运行；最后，医院提供了结构化、标准化的医疗保障基金结算清单，也有利于国家医疗资金的合理管控。

2020年5月8日，医保结算清单的正式颁布，意味着DRG支付改革又进了一步，15项信息业务编码标准在“顶层设计”上已成功实现。这项启动于2018年8月、按照“统一规划、统一分类、统一编码、统一发布、统一管理”总体要求的医保信息业务编码标准制定工作，如今总算瓜熟蒂落了。

医保结算清单是病案首页、收费票据和其他结算凭证“三版融合”的产物。医保结算清单的设计，借鉴了部分病案首页的基本信息板块及诊疗信息板块。虽然，病案首页不能满足医保审核及费用结算的全部要求，但是满足了DRG的部分需要，是医保结算清单数据的重要来源之一。清单来源于病案首页。因此，病案首页数据质量在实施医保结算清单中起着很重要的作用。医保结算清单的设计一致性原则中提到：结算清单数据指标设计中，其医疗服务行为的指标，以医保实际管理需求为导向，在国家卫健委病案首页数据项中选择相关指标，并保持填报口径一致。

在医保结算清单第三部分的住院诊疗信息共计57个数据项中，入院部分反映参保患者入院途径、时间等住院诊疗基础信息。诊断部分记录参保患者疾病诊断相关信息。手术操作部分记录参保患者实际治疗方式。护理部分反映参保患者住院期间护理情况。出院部分记录患者出院状态、方式及主治医师等信息。此外，主要诊断，手术及操作，其他诊断，呼吸机使用时间等住院诊疗信息也为DRG分组提供了数据来源。

主要诊断（Principal Diagnosis）指本次患者住院就医的主要原因。主要诊断大类（Major Diagnostic Category，MDC）指主要诊断按解剖系统及其他大类目进行分类的结果。其他诊断（Secondary Diagnosis）指患者住院时就已经存在的、住院后发生的如医院感染、合并症和并发症。主要手术及操作（Major Procedure）指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症所施行的手术或操作。其他手术及操作（Secondary Procedure）指患者在本次住院被实施的其他手术或操作。核心疾病诊断相关分组（Adjacent Diagnosis Related Group，ADRG）是主要根据疾病临床特征划分的一组疾病诊断或手术操作等临床过程相似的病例组合。ADRG不能直接应用于管理或付费，需进一步细分为DRG后才能使用。并发症或合并症（Complication or Comorbidity，CC）：并发症（Complication）指与主要诊断存在因果关系，主要诊断直接引起的病症；合并症（Comorbidity）指与主要诊断和并发症非直接相关，但对本次医疗过程有一定影响的病症（不包括对当前住院没有影响的早期住院诊断）。其中，影响较大的称为严重并发症或合并症（Major Complication or Comorbidity，MCC）。手术操作分类是医疗保险框定管理单元、落实分类管理的重要依据。手术操作编码是医保业务信息的重要组成部分。规范疾病诊断分类与编码，对提升医保业务信息化水平、进而提升医保业务管理效能有着重要意义。根据国家医保局对国内各统筹地区手术操作编码使用现况、不同版本编码的规则进行了深入研究，在此基础上，业务标准小组按照《国际疾病分类手术与操作(CD-9-CM-3)》给出的规则起草本标准。该标准收录了890个手术操作亚目、3666个手术操作细目和13002个手术操作条目。本标准的主要特征是包容性强、融合度高，可以极大地方便各地原有编码标准的对接以及转换。国家医疗保障局建立了医保业务相关标准的动态维护机制，将广泛吸收使用者的合理化建议，不断维护、更新和修订此规范。

4 加强病案首页质量的具体措施

①医院统计报表应与病案首页数据保持一致，相关部门数据应该共享，加强协作，避免数出多门。同时也会影响该院病案首页上报率。

②核查病案首页数据的完整性和规范性，核查数据是否存在缺失，是否在标准代码范围内。

③加强病案首页数据的现场检查，进行医疗教学查房，多学科参与，临床科室全覆盖。对主要诊断，主要手术操作的选择进行现场审核，现场指导，及时反馈各科室病案存在的问题，对低倍值、高倍值病例进行核查、分析和整改。利用低风险病例进行医疗质量的持续改进。

④加强病案队伍建设，促进病案管理工作持续改进[2]。增强病案管理人员的责任心和紧迫感，提高数据质量意识。病案管理人员要参加培训DRG、质控及疾病编码培训，强化新知识、新技能提高病案管理人员技术水平。医院要提供条件给予他们进修机会或继续教育才能最大限度保证病案的规范、准确。优化病案管理人员年龄结构，将具有较高学历的人员充实病案管理工作。培养一支编码员队伍，编码员具有编码合格证，需要一批懂病案管理、DRG编码、统计、计算机、临床医学等相关知识的人员，能进行准确编码，具有较高文字撰写能力，能定期进行分析、评价。编码员要主动加强与临床医师的沟通，对每一份病案进行审阅，熟悉医学进展和编码规则，把编码作为一项专业化、科学化的工作，促进编码质量不断提高。

⑤加强临床医师疾病分类和手术分类知识培训[3]，让临床医师了解编码是进行量化考核、评价的第一关。

⑥加强信息化支撑，改变质控方式，利用信息化手段进行数据质控规范病案首页采集，做到数据上报接口完善必填项、规范性检查和逻辑性检查，提高数据采集和上报效率，适时提取、建立和完善数据质量评估体系。

⑦完善质量监管体系，制定病案管理和数据管理制度，规范流程，建立监管和奖惩制度，提高病历填写质量。