剪切波弹性成像和表面肌电图评估针刺联合推拿治疗颈肩肌筋膜疼痛综合征的效果

李亚茜 王 会 周 鸿

肌筋膜疼痛综合征（myofascial pain syndrome，MPS）又称肌筋膜炎，是由于肌肉和筋膜的无菌性炎症刺激体表小神经而出现疼痛［1］。其中颈肩部为主要受累部位，患者常伴颈肩部酸、麻、僵、痛等，对日常生活有较大影响。目前，颈肩MPS 多以理疗、针灸、推拿等治疗方式为主，疗效评估多以患者自觉临床症状改善程度为标准，客观检测评估手段较少［2］。剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）可实时、定量反映组织弹性情况，在肌肉生理性松弛及收缩状态组织弹性检测中应用广泛［3］。表面肌电图（surface electromyogram，sEMG）是检测肌肉任意周围神经刺激、收缩及静息状态下的生物电特性检查方式，可反映肌肉组织的状态［4］。本研究旨在探讨SWE 和sEMG评估针刺联合推拿治疗颈肩MPS 患者疗效的临床应用价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2017年10月至2019年10月我院收治的90例颈肩MPS 患者，所有患者均接受针刺联合推拿治疗，根据治疗后1个月的临床疗效将临床治愈和显效患者纳入A 组（54 例），有效和无效患者纳入B 组（36 例）。A 组男32 例，女22 例，年龄25～55 岁，平均（39.58±11.65）岁，平均病程（6.17±1.49）个月，左侧颈肩MPS 20例，右侧34例；B组男23例，女13例，年龄27～55岁，平均（39.67±11.69）岁，平均病程（6.20±1.57）个月，左侧颈肩MPS 13 例，右侧23 例。纳入标准：①均符合国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》关于颈肩MPS 的诊断标准，且经X 线和CT 确诊；②患者治疗期间均未接受除针刺联合推拿外的其他治疗；③单侧患病，且患病部位均为斜方肌处。排除标准：①风湿、类风湿性疾病、强直性脊柱炎患者；②有感染、肿瘤、结核类肌肉疾病史患者；③急性颈椎间盘突出、颈椎脱位、骨折患者；④恶性肿瘤患者；⑤血液系统疾病患者；⑥严重心、肝、肺、肾等器官功能障碍患者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

颈肩MPS 诊断标准［5］：符合全部主要标准和任一次要标准即可确诊。主要标准包括：①日常活动不同程度受限；②痛性肌索、硬结内某点疼痛剧烈；③触发点牵涉疼痛区异常或主诉疼痛；④受累肌肉触及痛性肌索、硬结；⑤区域性疼痛，且痛点固定。次要标准包括：①伸展肌肉时会导致触发点疼痛；②刺激痛性肌索、硬结时出现局部抽搐；③压痛点感觉异常或疼痛。

二、仪器与方法

1.SWE检查：使用Supersonic Aixplorer彩色多普勒超声诊断仪，14L5 线阵探头，频率4～15 MHz。嘱患者取健侧俯卧位，头部垫高，上肢平置于身体两侧，手置于臀部，保持斜方肌松弛状态，先行常规超声检查，于横切面扫描斜方肌升部肌腹、水平部、降部，再旋转90°，沿肌束方向纵切面扫描，扫描深度2～3 cm，记录激痛点处筋膜厚度。然后切换至SWE 模式，移动探头使患者待检部位（斜方肌肌紧张处）位于取样框中央位置，感兴趣区大小为10 mm×10 mm，距表面皮肤深度1～2 cm，获取组织弹性图，评估其评分（1～10 分）［6］。启用Q-BOX功能（测量区域为10 mm直径的圆形），由系统自带软件测量区域内的杨氏模量值，测量3 次取平均值。

2.sEMG 检查：使用MyoTraceTM 400 表面肌电测试仪（美国Noraxon 公司）。检查前告知患者操作流程，并指导训练2 次。检查时嘱患者充分暴露待检颈肩部，待检皮肤周围用75%的酒精棉球充分擦拭脱脂，然后将电极分别置于左、右侧斜方肌，检查左、右侧斜方肌上支2 处肌肉，每处肌肉共贴2 块电极片，间距为2 cm，且平行于待检肌肉纤维长轴方向，并用导线连接。由系统自带的标准表面肌电图报告获得平均振幅值，由频谱/疲劳报告分析获得平均频率斜率。

3.治疗方法：所有患者均接受针刺联合推拿治疗。使用一次性针灸针针刺颈肩部激痛点，每次30 min，每日1 次，7 d 为1 个疗程，共治疗4 个疗程，针刺结束后再辅以推拿手法治疗。治疗前视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）≥8 分的患者口服盐酸替扎尼定（四川科瑞德制药有限公司，国药准字：H20050788），每次2 mg，每日3次，7 d为1个疗程，共服用4个疗程。

4.疗效标准［7］：使用治疗前和治疗后1 个月VAS评分的改善程度评估两组患者的临床疗效。临床治愈：颈肩部疼痛感消失，活动自如，VAS 评分降低96%～100%；显效：颈肩部疼痛感缓解，活动基本恢复，可正常工作，VAS评分降低75%～95%；有效：颈肩部疼痛感有所缓解，活动有所改善，可参与程度较轻的工作，VAS评分降低30%～74%；无效：颈肩部疼痛感无明显变化甚至加重，活动受限，VAS 评分降低30%以下。VAS评分量表总分0～10分，分值越高代表疼痛感越强烈。

三、统计学处理

结 果

一、两组治疗前后SWE指标比较

治疗前，两组患者的组织弹性图评分、杨氏模量值及筋膜厚度比较，差异均无统计学意义。治疗后，两组患者的组织弹性图评分、杨氏模量值、筋膜厚度均低于治疗前，且A 组患者低于B组患者，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1和图1。

表1 两组治疗前后SWE指标比较

表1 两组治疗前后SWE指标比较

与同组治疗前比较，*P＜0.05；与B 组治疗后比较，#P＜0.05

组别A组治疗前治疗后B组治疗前治疗后组织弹性图评分（分）杨氏模量值（kPa）筋膜厚度（mm）4.81±1.55 1.68±0.53*#43.41±13.25 22.06±5.94*#7.97±0.86 4.66±0.52*#7.80±0.89 5.48±0.71*4.76±1.58 2.46±0.81*42.84±12.99 29.06±7.61*

二、两组治疗前后sEMG指标比较

治疗前，两组患者的平均振幅值和平均频率斜率比较，差异均无统计学意义。治疗后，两组患者平均振幅值和平均频率斜率均高于治疗前，且A 组患者高于B组患者，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

图1 同一颈肩MPS患者治疗前后SWE图

表2 两组治疗前后sEMG指标比较（）

表2 两组治疗前后sEMG指标比较（）

与同组治疗前比较，*P＜0.05；与B 组治疗后比较，#P＜0.05

组别A组治疗前治疗后B组治疗前治疗后平均振幅值（μV）平均频率斜率（%）8.36±2.12 14.96±3.91*#-0.10±0.02-0.05±0.01*#-0.11±0.03-0.06±0.01 8.44±1.97 10.34±2.22

三、ROC曲线分析

ROC 曲线分析显示，组织弹性图评分、杨氏模量值、筋膜厚度及其联合、平均振幅值、平均频率斜率及其联合评估颈肩MPS 患者疗效的AUC 分别为0.750、0.744、0.836、0.857、0.812、0.752、0.833；SWE 指标联合评估价值高于sEMG 指标联合，但差异无统计学意义（P=0.693）。联合应用SWE 指标和sEMG 指标评估颈肩MPS 患者疗效的AUC 为0.957，敏感性、特异性分别为98.1%、100%，均高于其单独应用（均P＜0.01）。见表3和图2～4。

讨 论

目前，颈肩MPS的治疗以止痛药、推拿、针灸、理疗等保守治疗为主，可明显改善局部微循环，促进血液循环，从而缓解疼痛症状。研究［8］表明，颈肩MPS患者的疗效多采用自觉疼痛评分评估，最常用的为VAS评分，其虽具有敏感性高、操作简便等特点，但因评价维度单一，受主观因素影响较大，常需联合其他辅助检查使用。因此，探寻一种能全面、客观、量化评估颈肩MPS患者疗效的方法对于临床制定治疗方案尤为重要。

表3 SWE、sEMG指标评估颈肩MPS患者疗效的诊断效能

图2 SWE 指标及其联合评估颈肩MPS 患者疗效的ROC曲线图

图3 sEMG 指标及其联合评估颈肩MPS 患者疗效的ROC曲线图

图4 SWE 指标联合sEMG 指标评估颈肩MPS患者疗效的ROC曲线图

SWE 是近年兴起的超声弹性成像技术之一，通过检测剪切波速度的变化情况，量化组织的杨氏模量值（即组织硬度）、筋膜厚度等，能客观反映组织弹性。本研究应用SWE 检查90 例颈肩MPS 患者的颈肩部肌肉组织情况，结果显示A 组患者治疗后的组织弹性图评分、杨氏模量值及筋膜厚度均较B 组患者更低（均P＜0.05），表明A组患者的触发点厚度、硬度、疼痛感的改善情况均优于B 组患者，与郑斌等［9］研究结论一致。分析原因为：治疗前由于肌筋膜触发点的肌肉纤维缩短形成条索，其肌纤维组织弹性较大，因此在SWE 图像中表现出弹性评分高、杨氏模量值高；经针刺联合推拿治疗后，以针刺机械性破坏局部功能障碍运动终板完整性，从而达到灭活肌筋膜触发点的目的。此外，针刺刺激紧绷肌肉索和结节，松弛并延长紧缩肌纤维，促进局部血液循环，加速损伤组织自我修复进程，从而改善肌筋膜触发点异常肌纤维组织结构情况，因此SWE的各项指标均较治疗前明显下降。

sEMG 已广泛应用于各种运动劳损、肌肉疲劳、肌肉功能障碍及康复过程中疗效的评估。sEMG 的分析指标包括肌电积分值、平均振幅值、平均频率斜率、中位频率斜率等，其中肌电积分值是反映肌肉张力的指标，平均振幅值是反映肌力的指标，平均频率斜率和中位频率斜率均是反映肌肉活动和功能状态的指标［10］。本研究应用sEMG 检查90 例颈肩MPS 患者，结果显示A组患者治疗后的平均振幅值和平均频率斜率均高于B 组患者（均P＜0.05），表明A 组患者的肌肉活动能力和肌肉疲劳改善程度均优于B 组患者，与夏玲等［11］研究结论一致。表明通过监测治疗前后sEMG 指标变化情况，可为临床医师制定特定肌肉治疗方案提供指导。此外，还可指导患者对肌肉活动能力不足、肌肉疲劳程度高的肌群进行针对性康复锻炼。

本研究ROC曲线分析显示，组织弹性图评分、杨氏模量值、筋膜厚度、平均振幅值及平均频率斜率评估颈肩MPS 患者疗效的AUC 分别为0.750、0.744、0.836、0.812、0.752，SWE 指标联合评估颈肩MPS 患者疗效的AUC 大于sEMG 指标联合，两者比较差异无统计学意义，但sEMG指标联合的敏感性高于SWE指标联合，而SWE 指标联合的特异性更高，表明两者各有优势。进一步将SWE 指标和sEMG 指标联合应用，得出其AUC为0.957，敏感性、特异性分别为98.1%和100%，均高于单独应用（均P＜0.01），提示SWE 联合sEMG 检查可用于颈肩MPS患者的疗效评估，与文献［12］结论一致。

综上所述，SWE 可客观反映MPS 患者肌筋膜触发点的组织弹性，sEMG 可反映肌肉活动能力和疲劳程度，两者联合应用可有效评估MPS 疗效。本研究的局限在于仅评估了近期疗效，样本量较小，可能存在测量结果上的偏差，今后有待进行多中心、大样本随机性研究以验证该结论。