缺血性中风急性期中医辨证论治的研究进展

董子源 王长德

摘要 探讨缺血性中风急性期中医辨证论治的研究进展。通过对近几年中医辨证论治治疗急性缺血性中风的有关文献进行分析，从病因病机到辨证论治方面阐述缺血性中风急性期的中医治疗进展。缺血性中风急性期中医辨证论治在临床上普遍应用，中西医结合能提高临床疗效。在缺血性中风急性期进行中医辨证论治具有提高临床疗效，减少不良反应等优点，但缺乏客观统一的辨证标准。

关键词 缺血性中风;急性期;辨证论治

Abstract To explore the research progress of TCM syndrome differentiation and treatment of acute ischemic stroke.Through the analysis of relevant literatures on the treatment of acute ischemic stroke by TCM syndrome differentiation and treatment in recent years，the progress of TCM treatment in the acute stage of ischemic stroke was explained from the etiology and pathogenesis to syndrome differentiation and treatment.The treatment of syndrome differentiation in acute stage of ischemic stroke is widely used in clinic，and the combination of traditional Chinese and western medicine can improve clinical efficacy.The treatment of TCM syndrome differentiation in the acute stage of ischemic stroke has advantages of improving clinical efficacy and reducing adverse reactions，but lacks objective and unified criteria for syndrome differentiation.

Keywords Ischemic stroke; Acute stage; Syndrome differentiation

中圖分类号：R285文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.24.026

中风为古代中医“四大难证”之一，是以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主要临床表现的病证。具有难治愈、易复发的特点。中风在西医学上称为脑卒中，现代医学将其分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中两大类。其中，缺血性脑卒中占69.6%～70.8%[1]。随着人口老龄化，脑卒中对我国人民的危害日益加剧，据《中国脑卒中防治报告2018》显示，脑卒中是我国成人致死、致残的首位原因[2]。一般认为缺血性中风急性期是指发病2周以内[3]。西医在本病治疗方面具有一定的效果，但尚存在不足之处，例如溶栓治疗有严格的时间窗限制;抗凝药、抗血小板药物使用可能导致出血风险等。因此，我们对近年来缺血性中风急性期中医辨证治疗的研究进展进行综述，以便为临床寻找更加有效的治疗手段提供参考。

1 病因病机

《黄帝内经》中无“中风”的病名，但其中“薄厥”“偏风”“偏枯”等与中风临床表现相似[4]。东汉时期，中风作为病名首次出现在医圣张仲景的《金匮要略》当中。巢元方在《诸病源候论》中提出“中风者，风气中于人也”。严用和认为正气亏虚、外邪侵袭是中风病的病因之一[5]。金元时期，各医家对中风又有了进一步的认识，刘完素认为中风病多因五志过极引起，心火亢盛，肾水不制，导致热气怫郁，蒙蔽心神或阻滞气血，发为中风[5]。李东垣认为气血亏虚是重要的病因[5]。朱震亨则强调“痰湿”的作用，他认为痰湿可生热，热极生风，导致本病的发生。明清阶段，各个医家皆提出了自己的理论，如张景岳认为中风非外风，而为“属风”与“非风”。王清任认为元气亏虚会导致气血运行失常，经脉、脑窍失于濡养，发为中风[5]。

近现代医家在各家学说基础上，受西方医学的影响，有了新的认识，如张山雷认为，中风病是由血冲入脑所致，“肝火自旺，化风煽动，激其气血，并走于上，直冲犯脑”[5]。张锡纯将中风病分为真中风与类中风，其中类中风又分为“脑充血”与“脑贫血”，脑贫血即为缺血性脑卒中，认为脑贫血是因气虚无力助血上行所致，治疗上以补气生血为主，佐以通活经络之法[6]。国医大师任继学认为缺血性脑中风是由于多种原因导致血脉瘀阻，经络不畅，发为偏枯[7]。

从古到今的医家对中风病的病因病机进行了不断深入的研究和探索，并结合经验形成了自己的认识。综上所述，我们可以得出中风病多为本虚标实，其中气血亏虚为本，而痰湿、五志过极、瘀血、外邪等为标。基本病机为气血逆乱，上扰脑窍，神明失用。

2 辨证论治

中风病理因素多为风、火、痰、气、虚、瘀。因以上病理因素可单独或相兼致病，目前临床上对中风病的辨证分型未完全统一。参照2017年《中医病证诊断疗效标准》中风病中经络的分型为风痰阻络型、肝阳暴亢型、痰热腑实型、气虚血瘀型、阴虚风动型，中脏腑分为风火蔽窍型、痰火闭窍型、痰湿蒙窍型、元气衰败型。关于缺血性中风急性期各证型的分布规律特点，有学者对此进行了研究，陈慧[8]收集了130例缺血性中风急性期患者，进行了中医辨证分型，其中风痰阻络型40例（30.8%），肝阳暴亢型20例（15.4%），痰热腑实型19例（14.6%），气虚血瘀型28例（21.5%），阴虚风动型15例（11.5%），风火蔽窍型2例（1.5%），痰火闭窍型2例（1.5%），痰湿闭窍型4例（3.1%）。

2.1 中经络

2.1.1 风痰阻络型 真方白丸子出自《瑞竹堂方》，全方由白附子、天南星、天麻、乌头、全蝎、木香、枳壳组成，主治中风痰涎壅盛，口不语，半身不遂，及小儿惊风潮搐。本方为治疗风痰阻络型中风的代表方剂，其中白附子能祛风痰、定惊搐;天南星可燥湿化痰，祛风止痉;天麻善息风止痉，又可通经络;乌头能祛风除湿，温经止痛;全蝎平肝熄风，通络止痛;木香健脾理气;枳壳行气除胀。全方起到了平肝熄风、燥湿化痰、祛风通络的功效。彭飞[9]用真方白丸子治疗风痰阻络型缺血性脑中风急性期患者58例，其疗效总有效率为91.38%，治疗后，多数患者半身不遂、言语不清、口眼喎斜等现象有明显改善，个别患者基本康复。其疗效肯定，且未发现明显不良反应。李辉等[10]将120例老年風痰阻络型脑梗死患者随机分为2组，对照组在西医常规治疗基础上联合半夏白术天麻汤，观察组在对照组基础上加用针刺治疗。结果针刺联合半夏白术天麻汤在改善血流变学指标上优于对照组，提示针刺治疗具有活血通络之功。张光昇等[11]以血脂、血黏度为疗效指标，对照组给予西医治疗加阿司匹林，观察组在此基础治疗上加用化痰祛脂饮（苍术15 g、茯苓10 g、薏苡仁20 g、陈皮15 g、砂仁10 g、泽泻10 g、黄芪20 g、丹参15 g、生山楂20 g）治疗，治疗后，观察组在改善血脂、全血黏度方面与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。朱震亨云“凡风痰病，必用风痰药”，上述方剂在组方运用中均切中“风痰”这一病机，因此取得了较好的疗效。

2.1.2 肝阳暴亢型 天麻钩藤饮主治肝阳上亢，肝风上扰引起的诸证。临床上常用于治疗高血压、急性脑血管病、眩晕等疾病，此方为治疗肝阳暴亢型中风的代表方剂。因肝风内动，风火相博，上犯冲脑，故而引起中风。廉全荣[12]将68例该型急性中风患者分为2组，均采用西医治疗，观察组另用加味天麻钩藤饮治疗14 d，结果观察组的临床有效率及神经功能缺损评分均优于对照组。王艳旭等[13]采用天麻钩藤饮治疗肝阳暴亢型急性脑梗死患者，结果发现观察组患者血脂明显降低，同时血清过氧化氢酶（Catalase，CAT）水平升高，表明该方具有抗氧化作用，可减少脑组织损伤。黄月芳等[14]研究表明天麻钩藤饮联合西医药治疗能显著提高肝阳上亢型脑梗死患者的临床有效率，同时可以降低血浆同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）水平。天麻钩藤饮中天麻能平肝熄风，钩藤清热平肝，石决明平肝潜阳;川牛膝活血化瘀，引热下行;益母草活血利水;栀子、黄芩清肝降火，以折其亢阳;杜仲、桑寄生补益肝肾，以治其本;夜交藤、朱茯神宁心安神，为佐药。诸药合用，标本兼顾，以平肝息风治标为主，兼以补益肝肾，清热安神。

2.1.3 痰热腑实型 星蒌承气汤是王永炎院士创立的治疗中风痰热腑实型的方剂，本方由全瓜蒌、胆南星、生大黄、芒硝组成。具有化痰通腑之功效。因中风猝而发病，易导致腑气不通，浊毒积聚于体内不能排出。其中瓜蒌清热化痰、润肠通便，胆南星清化热痰，大黄苦寒泻下，又能清热泻火，化瘀解毒，配芒硝以增强泻下之力，四药合用，起到了清热化痰，通腑泻热之功。刘晓彤和冯磊[15]的研究表明，运用西药联合星蒌承气汤治疗该证型的中风急性期，临床有效率高于对照组（单纯西医治疗），且治疗后，观察组在神经功能缺损评分、血浆蛋白含量、低切全血黏度、高切全血黏度降低程度均优于对照组（P<0.05）。甄耀辉[16]的研究结果表明，星蒌承气汤能明显促进患者神经功能恢复，改善临床症状，同时具有抗炎、脑保护等作用。石峰玮和曹子成[17]用通腑祛痰汤治疗该证型缺血性中风70例，观察组在总有效率、美国国立卫生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）评分均低于对照组（P<0.05）;肢体运动功能（Fugel-Meyer Assessment，FMA）评定量表评分高于对照组（P<0.05）。结果表明该方可提高患者临床疗效，改善肢体活动功能。因此，通过泻热通腑的方法，可以提高中风的治疗效果，这表明，腑气通，则气血畅，肢体经脉得以濡养，痰热积滞消散，则邪有出路，浊气自除。

2.1.4 气虚血瘀型 补阳还五汤是王清任基于中风“气虚血瘀”病机而创立的方剂，具有补气，活血，通络之功效。嵇远洋[18]运用西药联合补阳还五汤加味治疗该证型缺血性中风急性期55例，治疗后，观察组NIHSS评分低于对照组（P<0.01），FMA量表、日常生活能力指数（Barthel Index，BI）评分高于对照组（P<0.01），大脑中动脉、基底动脉血流速度快于对照组（P<0.01），血清Hcy水平低于对照组（P<0.01）。结果表明，该方能有效改善患者神经功能，增加脑动脉血流速度，提高FMA量表评分和BI评分，其机制可能与影响患者血清Hcy水平有关。李朝健等[19]通过观察治疗前后的血黏度、炎症介质、抗氧化酶等指标，发现在西医治疗基础上加用化瘀丸，患者神经功能缺损程度得到改善，同时具有抗炎、增加血流量的作用。骆彤等[20]采用自拟方三参通络合剂进行治疗，结果观察组总有效率92.4%，对照组总有效率81.1%，2组比较，差异有统计学意义（P<0.05）;且观察组在改善中医证候积分方面较对照组更明显。中风病以老年人群居多，年老者气血亏虚，气虚则血行不畅，导致痰浊、瘀血停留，阻滞经络，继而出现口眼歪斜，半身不遂等症，补阳还五汤中重用生黄芪，补益元气，意在气旺则血行，瘀去络通，配当归尾活血通络而不伤血;佐以赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归尾以活血祛瘀;地龙通经活络，力专善走，周行全身。全方以益气活血为特点，补气而不留滞，活血而不伤正。

2.1.5 阴虚风动型 镇肝熄风汤出自《医学衷中参西录》，是治疗阴虚风动型中风的代表方。解晓静等[21]的临床研究发现，西药联合镇肝熄风汤，可以降低急性脑梗死患者血清白细胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）的含量，抑制炎症反应及免疫损伤，从而改善患者的预后。蔡翠珠等[22]采用养阴通络汤联合穴位注射治疗该证型的脑梗死，结果显示，治疗后2组NIHSS评分均较前降低，但观察组在改善血脂、血同型半胱氨酸方面优于对照组。叶红艳[23]用养阴平风汤联合氯吡格雷进行治疗，并观察2组血清血管内皮生长因子（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF）及转化生长因子-β1（Transforming Growth Factor-β1，TGF-β1）水平。结果，观察组在改善血VEGF及TGF-β1水平方面明显优于对照组。《黄帝内经》云：“人年四十，阴气自半。”若肝肾阴虚，则肝阳上亢，气血随之逆乱，发为卒中，镇肝熄风汤重用潜镇之品，配以滋阴、疏肝等药物，意在镇肝熄风，滋阴潜阳，标本兼治。

2.2 中脏腑

2.2.1 风火蔽窍型 清心饮出自《医醇剩义》，主治中风病中脏腑。风火上犯，神明散乱，舌不能语，口流涎沫，甚则神昏鼾睡，面色油红。张捷等[24]采用阿司匹林联合清心饮治疗该证型急性脑梗死患者，治疗后发现观察组血黏度、血小聚集率、GMP-140等指标均低于对照组，表明清心饮联合阿司匹林可能通过抗氧化、抑制血栓形成、改善微循环等机制使神经功能恢复。刘云雅等[25]在西医治疗基础上加用清心饮，结果发现与对照组比较，观察组能明显改善患者日常生活活动能力，减少后遗症的发生。风火上犯，蒙蔽心窍，故而出现神志昏蒙，清心饮中以牛黄、琥珀为君药，重在清心热，镇惊安神，化痰開窍，配黄连、淡竹叶、石菖蒲、远志等药物以增强清心火，化痰开窍之力。

2.2.2 痰火闭窍型 羚角钩藤汤出自《重订通俗伤寒论》，功效平肝熄风，化痰清热，为治疗痰火闭窍型中风的代表方。醒脑静注射液是由麝香、冰片等中药提取形成的中药注射剂，用于治疗各种原因引起的高热、意识障碍等。李艺等[26]的研究结果表明，羚茅汤联合醒脑静注射液治疗脑卒中昏迷患者，可缩短昏迷时间，减少并发症，改善神经功能。单萍[27]将80例急性脑梗死患者分为2组，对照组给予西医常规治疗，观察组在西医常规治疗基础上给予醒脑静注射液，结果观察组总有效率为90%，明显高于对照组的82.5%。羚角钩藤汤善治肝经热盛引起的高热，配合以麝香、冰片为主要成分的醒脑静可起到清热开窍醒神之功效。

2.2.3 痰湿蒙窍型 涤痰汤出自明朝《奇效良方》，主治中风痰迷心窍，舌强不能言。王改凤等[28]采用中风防治灵Ⅱ号方治疗痰湿蒙窍型急性脑梗死患者，2组均给予基础治疗，对照组加脑安胶囊口服，观察组加中风防治灵Ⅱ号方，治疗28 d后，观察组的神经功能恢复程度及中医证候疗效均优于对照组。闫玉杰[29]用醒神汤联合西医治疗该证型急性缺血性卒中患者，观察组有效率（92.16%）高于对照组（76.47%），且患者肢体痉挛程度得到改善。痰浊偏盛，上壅清窍，内蒙心神，神机闭塞，故见痰涎壅盛，神志昏迷，四肢不温，口噤不开。涤痰汤以二陈汤为底方，在燥湿化痰的基础上，加用石菖蒲、胆南星等药，增强了开窍醒神的功效。全方重在化痰开窍，使得痰浊祛，心神醒。

2.2.4 元气衰败型 此证型又被称为中风脱证，多因正不胜邪，元气衰微，使得阴阳欲绝。临床表现为神志昏蒙，目合口张，手撒肢冷，二便自遗，呼吸微弱。参附汤为常用方剂，功效为回阳救逆。张保国等[30]研究参附注射液治疗脑梗死急性期的临床疗效，发现观察组在改善NIHSS评分方面优于对照组，且未见明显不良反应。黄郁斌等[31]以血浆D-二聚体、CRP为疗效指标，对照组给予西医常规治疗，观察组在对照组治疗基础上给予参附注射液，结果观察组能明显降低上述指标，表明参附注射液可能具有抗炎、改善微循环的作用。参附汤为峻补阳气以救暴脱之剂，一见阳气来复，病情稳定，便当辨证调治，不可多服，免纯阳之品过剂，反致助火伤阴耗血。

3 结语

中医关于中风的认识已经有数千年历史，经过历代医家的总结与发展，病理因素不外乎风、火、痰、气、瘀、虚。治疗上多以平肝熄风、清热祛痰、益气活血、滋阴潜阳、活血通络等治法为主。除内服药物外，针灸、康复等中医治疗方法也起到了积极作用，在改善患者肢体活动功能、提高患者生命质量方面具有优势。目前的研究认为缺血性中风的病因病理机制较为复杂，西药应用仍是重要的治疗手段。既往在急性期治疗多以西医为主，缺乏对中医的研究。近年的研究发现，在缺血性中风急性期加以中医辨证施治，其临床效果往往优于单纯西医治疗，且不良反应发生率较低。但是，由于辨证标准参差不齐、临床医师水平经验的差异以及用药特点的偏差，导致临床治疗效果也不尽相同。

综上所述，中医药辨证论治中风急性期具有安全高效、简便经济的特点，值得临床推广应用。同时，应通过制定客观的疗效评价标准、总结应用名家经验等方法，进一步提高临床疗效。

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（2020-11-16收稿 责任编辑：马雪玲）