常见心血管急症的应对策略

蓝维伟

（1.广东医科大学，广东 湛江 524001；2.解放军92146部队卫生队，广东 湛江 524001）

0 引言

冬春季是心血管急症的高发时期，具有发病率高、病情危重、死亡率高的特点，常见的急症类型包括心源性休克、主动脉夹层、快速心房颤动等，严重威胁患者的生命安全。急诊是应对各种急症的第一道大门，心血管急症患者在急诊科就诊患者中的比例较高，是急诊医护人员面临最危险、最重大的一类疾病[1]。急诊的早期识别、正确处理与心血管急症患者预后关系紧密。临床中主要根据患者的临床症状表现、心电图、主动脉CT血管造影（CTA）、既往病史等相关信息，判断患者病情，对于心血管急症患者，需予以绝对卧床、控制心率、血压、止痛镇静等基础治疗，多数心血管急症患者需接受紧急或限期手术治疗[2]。而规范心血管急症的救治流程，对挽救患者生命、改善预后具有重要的意义。本文现就常见心血管急症的科学应对策略展开了如下探讨。

1 主动脉夹层的处理方法

1.1 诊断。主动脉夹层指的是主动脉中层出现纵向撕裂的病症，其间充满了血液，是导致心血管急症患者死亡的常见主动脉急症[3]。一旦患者未得到及时、有效的治疗，发病后2周的病死率约为89%，患者缺乏特异性症状，临床表现多样，约有38%-40%的患者在首诊时出现漏诊情况。主动脉夹层患者临床主要表现为撕裂痛、剧痛，常伴有坐卧不安、烦躁焦虑等症状，部分患者无疼痛症状。主动脉夹层患者的疼痛部位可为医师确认夹层位置提供参考依据，前胸痛、胸骨后疼痛，提示病变部位处于升主动脉；下颌疼痛、颈部，提示病变部位处于主动脉弓；腹部、腰部疼痛提示病变累及腹主动脉；肩胛间区疼痛提示病变部位处于胸降主动脉，疼痛移行位置与夹层进展方位保持一致。辅助检查方法主要包括实验室检验、心电图、胸部X线、超声心动图、CT、MRI，其中实验室检查缺乏可靠的生化指标；部分患者心电图无异常；胸部X线表现为纵膈和主动脉结增宽，但难以准确区分高血压和主动脉夹层；超声心动图无法探及主动脉弓及大多数降主动脉，受肺气肿、体位、体型等因素制约，影响成像质量，而经食管超声心动图的准确性与操作者专业水平关联密切；CT是诊断主动脉夹层的首选方法，患者主要表现为内膜漂浮、主动脉增宽、可见假腔和真腔，诊断敏感性、特异性可达到98%-100%；对于病情不严重、诊断不明的疑似病例，MRI具有较高的特异性、敏感性，可清晰显现撕裂内膜、夹层的程度和类型、真假腔、主动脉瓣关闭不全、主动脉不同分支的血流速度。临床中通过基本病史、体格检查，可为医师鉴别主动脉夹层提供参照，但仍需结合影像学检查确诊主动脉夹层。

1.2 处理方法。临床治疗主动脉夹层除常规对症治疗、一般处理外，还需遵循“急诊早期处理”原则，使用阿片类药物控制患者疼痛感，降低交感神经张力，控制血压，使用β受体阻滞剂可达到上述治疗目的。并在使用β受体阻滞剂后给予患者硝酸甘油、硝普钠等血管扩张剂，或与β受体阻滞剂同步应用，避免反射性增加心率。待患者血压恢复正常后，仍需持续应用β受体阻滞剂，必要时可采用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂或选择性β阻滞剂，其中低血压患者应在使用升压延误或液体复苏治疗前，排除假性低血压。对于心脏压塞患者，为挽救患者生命争取时间，可在急诊术前行心包穿刺减压处理。外科手术方法主要包括区域性血管置换术、象鼻手术、全降主动脉置换术、血栓隔离、介入性腔内隔离术、开窗术等。主动脉夹层预后较差，病死率较高，长期并发症包括局部动脉瘤形成、再次夹层、进行性主动脉瓣关闭不全；分支血管受累、低血压、胸痛消失是患者住院死亡的独立预示因子。

2 心源性休克的处理方法

2.1 诊断。心源性休克指的是由心排出量不足、心脏泵血功能衰竭、组织缺氧缺血致使微循环障碍所引发的临床综合征。患者满足下述表现即可判断为心源性休克：①收缩压≤90 mmHg，或平均动脉压降低≥30 mmHg，或高血压患者收缩压降低60 mmHg，且持续时间≥30 min；②心排指数（CI）≤2.2L（min·m2）；③脏器低灌注，伴有肢体发冷、发绀、神态改变、尿量减少[＜0.5 mL/（kg·h）]症状；④肺毛细血管楔压（PCWP）≥15 mmHg。临床中应尽早给予心源性休克患者电解质、水、酸碱平衡、血流动力学监测，明确患者病因、诱因，使用血管活性药物改善及稳定患者的血流动力学。

2.2 处理方法。临床中需结合心源性休克患者的诱因、病因给予对症处理，其中急性心肌梗死引发的心源性休克应进行下述处理：①对于低血压与休克导致的病例，应予以患者氧疗、正性肌力药、缩血管药治疗；尽快置入主动脉内球囊反搏；如患者的发病时间处于急诊冠脉血运重建时间窗中，需尽快安排患者接受冠脉造影、血运重建术治疗；②对于心室游离壁破裂、严重急性二尖瓣反流、室间隔破裂等严重并发症引起急性心肌梗死，导致心源性休克的病例，需行外科急诊手术治疗；③对于右心室心肌梗死引发的急性心梗死，导致心源性休克的患者，需实施紧急心包穿刺操作。严重快速型室性心律失常患者中，对于血流动力学不稳定者需行紧急电复律；对于血流动力学相对稳定患者应结合患者病情使用抗心律失常药物。对于严重缓慢型心律失常患者，需先静脉使用异丙肾上腺素、阿托品，如条件允许需尽快安装临时起搏器。对于心脏瓣膜病导致心源性休克的患者，应行外科急诊手术治疗。对于暴发性心肌炎患者，在使用强心药物和血管活性药物的基础上尽早实施心室辅助装置（如ECMO）和主动脉内球囊反搏治疗。对于电解质、水、酸碱平衡紊乱引起的心源性休克患者，需做好下述处理：①监测血流动力学，当肺毛细血管楔压＜14 mmHg、心排指数＜2.2L（min·m2）时需及时为患者补液，并结合血流动力学变化及时调整输液速度和输液量，通常每日补液量约为1500-2000 mL。当患者的肺毛细血管楔压达到18-20 mmHg时，需调慢补液速度；②测定血清白蛋白，如合并低蛋白血症（＜30 g/L），需及时补充白蛋白，但还需注意控制输注速度，防止速度过快；③监测电解质、血气分析，及时纠正酸碱、电解质平衡紊乱。

3 快速心房颤动的处理方法

3.1 诊断。心房颤动是临床高发心律失常病症，快速性房颤是急诊常见可的心律失常类型之一，房颤发生与血栓栓塞、心力衰竭、卒中等关系紧密，具有发病率高、致残率高、病死率高的特点[4]。快速性心房颤动是指发作时心房颤抖的病症，快速心室率持续时间通常≤48 h，常见病因包括高血压、肺部感染、甲亢等疾病。心房颤动可通过体格检查、临床症状进行初步判断，但仍需结合心电图检查明确诊断，患者心电图表现为P波消失，呈一系列快速、连续、不规则的心房激动波，又被称作颤动波，在Ⅰ导联、Ⅱ导联、Ⅵ导联、AVF导联最为明显。房颤患者的心房血流速度缓慢，血流状态明显异常，且肠伴有内皮损伤，容易形成血栓，并附着在凹凸不平的梳状肌，患者经复律治疗时容易引起血栓脱落，并经血运系统达到其他靶器官，造成栓塞，危及患者的生命安全。因此急诊处理快速心房颤动的的关键在于“一抗栓”、“二评估”、“三降律”、“四转复”[5]。

3.2 处理方法。抗栓治疗贯穿快速心房颤动治疗的始终，医师在对心房颤动患者进行临床评估前，应先给予患者抗栓治疗，防止血栓引发脑栓塞、肺栓塞等不良预后。临床中部分快速心房颤动患者无需接受抗栓治疗，包括年龄≤65岁、心脏功能、结构正常的孤立性房颤、或存在抗栓禁忌症的患者，其余病例应接受抗栓治疗。对于卒中、血栓中高危患者，也应尽快使用肝素，短期口服抗凝剂，对于房颤持续时间超过48 h且超声检查未见血栓征象的病例，需在复律前给予患者全身肝素化抗凝处理。心房颤动小于48 h的患者，经肝素抗凝治疗后进行电复律或药物治疗的安全性较高；对于房颤持续时间超过48 h、未接受抗凝治疗的患者，在复律前需接受华法林口服治疗3周，待复律成功后继续抗凝4周，防止心耳部收缩、延迟恢复，导致新血栓形成。对于房颤复发、合并二尖瓣病、栓塞病史、心肌病的患者，抗凝时间需超过4周。并积极控制心室率，对于未发生预激综合征的患者，建议使用艾司洛尔、普蔡洛尔、美托洛尔等β受体阻滞剂或地尔硫䓬、维拉帕米等非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗，以减缓心室率。当其他方法治疗效果欠佳或存在禁忌症时，应给予患者胺碘酮静脉给药治疗，控制心室率。

4 结论

综上所述，心血管急症是心血管病领域危险性最大、死亡率最高、消耗资源最多的重大疾病。主动脉夹层、心源性休克、快速心房颤动作为常见的心血管急症，具有病情复杂、危重的特点，病死率较高。为了保障患者的预后和治疗安全性，急诊医师应在短时间内准确评估患者病情，结合患者症状表现、既往病史、辅助检查等手段明确患者病况，把握救治的黄金时机，正确处理心血管急症患者。