针灸治疗带状疱疹及后遗神经痛研究概况

万小凤，彭勋超，唐成林，陈梦林，谯童茜，马 翔

（1.重庆医科大学附属永川中医院2018级硕士研究生，重庆 402160；2.重庆医科大学附属永川中医院针灸科，重庆 402160；3.重庆医科大学中医药学院，重庆 400016）

带状疱疹（Herpes Zoster，HZ）属于神经皮肤性疾病，老年人多发，因潜伏性水痘带状疱疹病毒（Varicella-zoster virus，VZV）再度激活引起，临床表现可见水疱疹和神经性疼痛；经治疗后皮肤疱疹愈合，老年人则易遗留神经痛，这种疼痛持续甚至可达数年之久，极大影响日常生活［1］。VZV通过飞沫传播［2］，通常感染2至7岁左右的体弱儿童，以具有传染性的水痘形式出现。由于个体衰老、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、运用免疫抑制药物、2型糖尿病等因素影响下，重新激活潜伏在脊髓后根神经节中的VZV，随后沿着传入的感觉神经迁移至皮肤和眼睛等部位，导致躯体单侧皮肤上出现急性簇集性丘疱疹［3］。VZV的再激活也可以产生无皮疹的慢性神经病理性疼痛，这对诊断更具挑战性，可能需要检测脑脊液［4］。HZ疼痛严重程度各异，但几乎所有急性HZ患者都抱怨疼痛。后遗神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是HZ最常见，也是最难治的并发症，长时间、剧烈的疼痛引起多数患者情绪改变（焦虑、抑郁、甚至自杀倾向），使生活质量下降［5］。研究表明，急性疼痛的早期减轻可阻止慢性疼痛的发作，所以患者早期及时有效的诊治对降低PHN的发生率尤其重要［6］。带状疱疹属中医“缠腰火丹或蛇串疮”范畴。针灸治疗带状疱疹效果较好，现将针灸治疗的机制研究综述如下。

1 针灸疗法治疗带状疱疹研究

HZ分为前驱期，急性疱疹期，后遗神经痛期［7］。中医认为是因体内素有湿热，复又邪毒外侵，湿热火毒蕴于肌肤而发。后期气血运行不畅，瘀血阻滞经络，经脉不通则痛。或久病体弱，气血亏虚，经络失荣则痛。针灸选穴上主要选取夹脊穴和阿是穴，配穴随症候类型进行加减。

毫针。毫针有疏通经络，调和阴阳，扶正祛邪之效。罗秀英等［8］在常规西药治疗下，采用针灸透天凉手法治疗急性期带状疱疹，发现透天凉手法能减少热证相关的炎性介质，有较好的消炎敛疮作用，其视觉模拟评分及PHN发病率明显优于单用西医治疗组。

电针。电针相较毫针优势体现在镇痛方面，其能够提高患者对疼痛的耐受度，降低疼痛敏感性［9］。许明军等［10］发现电针对神经病理性疼痛有较佳的镇痛效果，可能与电针调节脊髓背角中突触蛋白GluR1和PSD95的表达，参与兴奋性突触重塑有关。李娴等［11］选取神经受损节段对应的夹脊穴先行电针治疗，随后再行中频治疗，发现PHN患者的疼痛和焦虑情况都能够明显减轻，推测其镇痛原理与电针夹脊穴位后释放内源性阿片类物质相关。

火针。火针具有以热引热，引邪外出的功效［12］。范玉江等［13］纳入79例HZ患者，将其分为西药组和火针组，西药组予以口服维生素B1片和盐酸伐昔洛韦片治疗，火针组在西药组基础上再用毫火针围点刺疱疹顶部，发现能显著、迅速减轻HZ急性期疼痛，可能与火针点刺疗法排出疱液，降低了皮损部位SP的浓度，以防神经超敏反应的发生。

刺络拔罐。用皮肤针点刺浅表皮肤组织，再行拔罐，以排出少量血液，达到通络活血，祛瘀生新之效。病变部位的炎性介质和疼痛因子随刺络放血排出，减轻它们造成的持续性疼痛［14］。拔罐通过罐内负压，可以使局部组织血流加快，增加局部供氧，缓解局部组织痉挛，促进新陈代谢，达到止痛的效果。王凯忠等［15］在阿是穴处用梅花针点刺出血，再行拔罐，最后于皮损边缘处行围刺疗法，发现该疗法与西医治疗相比能有效减轻患者的疼痛症状，其通过调节细胞因子和P物质的水平，减轻了炎症反应，提高了临床疗效。

综合疗法。临床上针灸治疗HZ运用单一疗法的较少，常几种方法联合运用，以综合各疗法的优势，提高疗效。如针刺联合神经节阻滞［16］，针刺联合臭氧椎旁注射［17］、针刺联合红外线照射［18］、针灸联合刺络拔罐加药物外敷［19］。多种方法联合治疗带状疱疹都能取得较好的疗效，但目前研究存在小样本、多以观察类指标为主等问题，还有很多个人经验疗法，期待后期临床研究进一步完善。

2 针灸治疗HZ作用机制研究

减少神经源性炎症介质的释放。P物质（substance P，SP）是一种神经肽类激素，既可传递疼痛信息，又可作为神经性炎症介质，促进炎症反应，在神经病理性疼痛中起重要作用。研究发现血清中SP水平与HZ患者的疼痛程度关系密切，且发生PHN的患者在治疗前血清中SP的水平明显高于未发生者［20］，表明SP也可能是影响PHN发生的相关因素。张英等［21］研究表明，火针赞刺法可通过减少外周血中SP的含量来减轻局部炎性反应，及时减轻患者急性期带状疱疹局部神经疼痛。田浩等［22］发现PHN患者通过刺血拔罐治疗，其镇痛疗效优于口服普瑞巴林胶囊，且检测了静脉血和局部血中P物质的含量，发现刺血拔罐治疗后SP含量明显下降，表明止痛作用优于口服西药组的原因在于直接将含有SP的血液排出了体外，减轻了局部的炎症反应。

调节情绪。神经肽Y（neuropeptide Y，NPY）是一种在中枢和外周神经系统中广泛表达的神经递质，NPY参与多种不同的生理病理过程，如对疼痛的处理，抑制癫痫发作，以及情绪情感行为的调节［23］。研究发现，HZ疼痛程度和血清中NPY、SP水平成正相关［24］。电针治疗可以调节体内NPY表达量，从而缓解疼痛［25］。大多数PHN患者由于长期的神经性疼痛，会产生抑郁、焦虑等负面情绪。电针能影响大脑皮层皮质兴奋性［26］，于建军［27］通过电针干预抑郁症模型大鼠，发现电针可以调节中枢海马区神经肽NPY水平而发挥抗抑郁效应。这意味着针灸治疗带状疱疹，除了能发挥较好的止痛效果外，还能对患者抑郁情绪进行调节，启示在治疗带状疱疹的配穴上可以搭配镇静安神的穴位。

调节T淋巴细胞亚群。人体先天性和适应性免疫反应对于限制疾病严重程度和防止VZV激活至关重要［28］。目前大多数研究涉及VZV感染后适应性免疫反应中的CD4+T细胞。一项研究发现，将VZV Ag注射进既往有水痘病史的健康人身上，皮下注射部位的炎症反应引起血管周围有CD4+T细胞聚集［29］。在HZ和PHN患者外周血中CD4+T细胞都有不同程度的下降，这可能与受损表皮中自噬水平升高［30］以及CD95信号通路介导的T淋巴细胞凋亡［31］有关。正常情况下T淋巴细胞各亚群之间保持动态平衡，维持人体免疫稳态；当机体被VZV感染后，体内出现CD4+T/CD8+T细胞、Th1/Th2细胞［32］、Th17/Treg细胞［33］比率失衡，导致免疫功能紊乱。动物实验发现，火针治疗能明显升高PHN模型大鼠外周血中CD4+T和CD3+T的比例，降低CD8+T的比例、升高CD4+/CD8+表达水平［34］。李佩佩等［35］研究发现，电针围刺疗法配合中药龙胆泻肝汤治疗带状疱疹，能够显著缓解急性期疼痛，并且在治疗后CD3＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋明显升高。表明针灸疗法可通过调节T细胞亚群水平，提高机体免疫力，增强抗病毒疗效。

减轻炎症反应。肿瘤坏死因子-α（TNF-α）是一种广泛存在于中枢和外周神经系统的促炎性细胞因子，能够激活炎性细胞，促进机体炎症反应［36］。其可通过TNFR1和TNFR2调节突触可塑性［37］，增加神经组织敏感性，引起中枢敏化和外周敏化［38］，在疼痛的发病机制中起着关键作用。研究发现，老年PHN患者血清中TNF-α的水平较健康成人显著升高，推测PHN顽固性慢性疼痛的原因可能与体内高水平的TNF-α有关［39］。针灸治疗HZ可通过调节TNF-α，IL-4等炎性细胞因子水平，减轻机体炎症反应，缓解神经性疼痛［40］。

抑制有髓神经纤维长芽。神经损伤后，轴突的正确引导在神经再生过程中至关重要。Netrin-1是一种轴突导向因子，其受体DCC和UNC5H分别起吸引和排斥轴突的作用［41］。PH N与脊髓背角中的有髓传入纤维长芽引起的痛觉超敏有关［42］。LI HP等［43］用电针干预PHN模型大鼠，发现电针可激活μ-阿片受体，下调DCC和Netrin-1的蛋白水平抑制有髓神经长芽，减轻神经病理性疼痛。

3 小 结

PHN发病机制则主要与中枢敏化，外周敏化，炎症反应等因素有关［44］。针灸能有效治疗HZ及PHN可能与以下作用机制相关：①针灸可通过调节血清中SP、TNF-α水平，减轻局部炎性反应，从而减轻炎症对神经的刺激；通过调节体内NPY表达量，缓解患者疼痛及焦虑、抑郁情绪。②针灸可调节T淋巴细胞各亚群比例，维持免疫稳态，起到增强个体免疫的作用。③电针可降低netrin-1蛋白水平，抑制有髓神经纤维长芽，减轻神经性疼痛。目前，有关针灸治疗该病的临床研究中，多数以临床疗效观察为主，机制研究少，且存在样本量偏小、疗效标准未完全统一等问题。希望随后的研究加大样本量，规范疗效评价，在针灸治疗带状疱疹机制的研究能有进一步的突破，让针灸治疗带状疱疹的理论依据更加充分。