原位法被膜内甲状腺切除和甲状腺下动脉分支结扎在甲状腺手术中预防甲状旁腺损伤的比较分析

梁健扬

广东省恩平市人民医院外二科 529400

近年来，随着甲状腺检查技术的发展、甲状腺疾病筛查的推广以及居民自我保健意识的增强，甲状腺良性肿瘤检出率不断提高，其中以甲状腺腺瘤最为常见。手术是临床治疗甲状腺良性肿瘤重要方法，研究发现临床诊断为单发肿块的甲状腺良性肿瘤患者，有超过30%术后病理证实为多发结节[1]。因此，为减少术后复发，手术方式主张行患叶甲状腺全切或次全切术。但是，此法创伤较单纯肿瘤摘除相对要大，手术可能误切甲状旁腺，引起甲状旁腺功能减退及继发问题，影响患者预后[2]。因此，如何保护甲状旁腺、预防术中损伤成为领域内关注和研究的重点。原位法被膜内甲状腺切除和甲状腺下动脉分支结扎是临床行甲状腺腺叶切除常用手术技术，本文现择取我院近年收治病例，探讨两种方式在甲状腺手术中预防甲状旁腺损伤的效果，为治疗方案提供参考，以期减轻患者临床痛苦，改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择取2019年1月—2020年6月我院68例甲状腺良性肿瘤行外科甲状腺手术的患者，按照随机数字表法分为两组。原位法被膜内甲状腺切除组(34例)：男16例，女18例；年龄21～67岁，平均年龄(45.92±11.64)岁；甲状腺腺瘤26例，甲状腺间质良性肿瘤5例，甲状腺囊肿3例；患叶甲状腺全切21例，甲状腺次全切13例。甲状腺下动脉分支结扎组(34例)：男15例，女19例；年龄22～65岁，平均年龄(46.11±10.87)岁；甲状腺腺瘤28例，甲状腺间质良性肿瘤4例，甲状腺囊肿2例；患叶甲状腺全切22例，次全切12例。两组基线资料比较无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：病理组织学检查证实甲状腺良性肿瘤，行甲状腺切除手术；既往甲状腺功能正常；无其他内外科严重并发症或合并症；无导致血钙(Ca2+)、甲状旁腺激素(PTH)异常的其他疾病；无声音嘶哑、饮水呛咳等症；病例记录、临床资料等完整齐全；签署知情同意书。排除标准：术中或术后病理证实为恶性肿瘤；仅行甲状腺峡部手术及腔镜辅助下的甲状腺切除者；术后预防性补钙患者；既往甲状腺、甲状旁腺手术史，以及头颈部照射史；合并甲状旁腺功能异常；术前6个月抗甲状旁腺药物治疗史。

1.3 方法

1.3.1 原位法被膜内甲状腺切除组：患者常规术前准备，术中颈丛神经组织麻醉或气管插管全麻，常规消毒铺巾。麻醉起效后，颈前胸骨切迹上方1～2cm位置处做4～8cm弧形切口(Kocher切口)，逐层向下切开，显露甲状腺。解剖甲状腺上极，常规分离内侧间隙，仔细分离动脉前支及伴行静脉并贴近甲状腺将其离断，期间注意辨认喉上神经外支并加以保护。确认无分支汇入上甲状旁腺后，常规分离出甲状腺上动脉后支，与靠近甲状腺腺体位置处结扎。由上向下牵拉甲状腺并向内侧翻转，显露上位甲状旁腺。辨认真被膜，紧贴真被膜精细剥离甲状旁腺及周围血管，原位保留。同时，以Zuckerkandl结节为解剖标志，将该结节向中线牵拉，分离假被膜，显露喉返神经。向下追踪找到甲状旁腺，仔细辨认其与甲状腺下动脉分支关系，紧贴甲状腺真被膜结扎甲状腺下动脉三级分支。沿喉返神经向上追踪至喉处，沿内侧离断Berry韧带至峡部，完全游离甲状腺腺叶，取出送检病理科快速冰冻检查，确认良性后常规清洁术区，观察无活动性出血后，置管引流，缝合切口，术毕。

1.3.2 甲状腺下动脉分支结扎组：本组术前准备、麻醉方法、手术切口与原位法被膜内甲状腺切除组一致。沿切口逐层分离皮肤及皮下组织，充分暴露甲状腺，精细游离并结扎甲状腺静脉、上下级动脉的后分支和甲状腺下血管三级分支，期间注意保留动静脉主干，保护甲状旁腺，后常规剥离甲状腺腺叶并予以切除，术后处理同原位法被膜内甲状腺切除组。

1.4 观察指标与评价标准 观察两组术中甲状旁腺误切(IPE)情况，统计发生率，IPE评价依据术中、术后病理组织学检查，如可见甲状旁腺即诊断为IPE。手术前及术后3d时，采集两组静脉血样测定血Ca2+与PTH水平，统计低血Ca2+与低PTH发生率。指标正常参考值：血Ca2+2.25～2.75mmol/L，PTH 15.0～65.0pg/ml，本研究以指标值低于正常参考值下限为低Ca2+血症和低PTH判定标准。随访3个月，统计两组甲状旁腺损伤相关临床症候群发生情况，观察指标：口唇、颜面或肢体麻木；肢体沉重；关节强直性屈曲；胸闷压迫；焦虑、情绪不稳定等精神症状。

1.5 统计学方法 以SPSS21.0软件统计分析数据，计量资料以均数±标准差表示，行t检验，计数资料以率(%)表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组IPE发生率比较 原位法被膜内甲状腺切除组IPE发生率为14.71%(5/34)，低于甲状腺下动脉分支结扎组的32.35%(11/34)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组Ca2+与PTH比较 两组术前血Ca2+与PTH平均水平无统计学差异(P>0.05)，术后两组血Ca2+与PTH不同程度下降，但原位法被膜内甲状腺切除组下降程度相对要轻，与甲状腺下动脉分支结扎组比较差异有统计学意义(P<0.05)。经统计，原位法被膜内甲状腺切除组低Ca2+血症与低PTH发生率也均低于甲状腺下动脉分支结扎组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组血Ca2+与PTH水平及低Ca2+血症与低PTH发生率比较

2.3 相关临床症候群 原位法被膜内甲状腺切除组术后甲状旁腺损伤相关临床症候群发生率为5.88%，低于甲状腺下动脉分支结扎组的20.59%，差异有统计学意义(χ2=4.872，P<0.05)，见表2。

表2 两组甲状旁腺损伤相关临床症候群发生情况比较

3 讨论

甲状旁腺是人体重要内分泌腺，虽然体积较小，但是一旦受损引起甲状旁腺功能减退症，可导致肌肉应激增强、胃肠功能紊乱、骨骼改变、神经系统症状、心血管异常等多种症状，危害患者健康[3]。因此，手术治疗甲状腺疾病时，加强甲状旁腺保护十分必要。

临床以往行甲状腺手术，将术中有无发生喉上、喉返神经损伤作为评价手术质量的指标以及衡量手术成功性的标准。而为了有效避免上述问题的发生，手术医生通常遵循上近下远的原则对甲状腺的上下极进行处理，术中甲状腺下动脉或动脉分支结扎[4]。但由于甲状旁腺腺体解剖位置与形态变化的特殊性，其与周边组织区分难度较大，术中游离结扎动脉很容易造成甲状旁腺损伤，或是破坏甲状旁腺血液供应，造成甲状旁腺慢性坏死，临床应用存在局限[5]。

为解决这一问题，有学者提出精细化解剖被膜的理念，尝试甲状腺术中不予结扎甲状腺下动脉主干，而是通过紧贴腺体真被膜进行超微化解剖[6]。此法后逐渐被接受并衍生出原位法被膜内甲状腺切除，在达到治疗目的的同时，可以保护甲状旁腺，预防甲状旁腺功能减退，现已在临床得到广泛使用。与传统甲状腺下动脉分支结扎相比，原位法被膜内甲状腺切除强调紧靠甲状腺真被膜精细解剖，不要求解剖处出下动脉后远离下极，遇到细小血管结扎，因此可以明确地保留甲状旁腺，减少误切，同时有效保留甲状旁腺血供，防止术后甲状旁腺缺血性坏死损伤[7]。实际操作中，当甲状腺上极游离完成后，向内侧轻旋显露甲状腺腺叶外侧，仔细剥离和辨认甲状旁腺、甲状腺下动脉分支血管及疏松结缔组织，精细剥离以确保甲状旁腺结构完整、血运良好。识别甲状旁腺时，需要与脂肪组织和淋巴结区分，三者在颜色上有一定差异，可以为识别提供参考，但由于血运受损，组织颜色变化，很可能导致误认[8]。对此，与脂肪识别可采用生理盐水浮沉法来辨识，脂肪密度小会漂浮，旁腺腺体密度大而下沉，而淋巴结多呈灰白色，一般沿静脉分布，相对裸露，术中必要时可切取小部分行快速病理进行明确[9]。本文结果显示，原位法被膜内甲状腺切除组甲状旁腺误切率、术后低Ca2+血症发生率、低PTH发生率以及甲状旁腺损伤相关临床症候群发生率均低于甲状腺下动脉分支结扎组，与文献报道结论相符[10]，肯定了此法的安全性及保护甲状旁腺的临床效果。

综上所述，原位法被膜内甲状腺切除可有效减少甲状旁腺误切，预防甲状旁腺损伤效果优于甲状腺下动脉分支结扎，可以降低术后低钙血症、低甲状旁腺激素以及甲状旁腺损伤相关临床症候群发生率，对提高手术安全、改善患者预后具有积极作用。