非结核分枝杆菌肺病的临床特点及中医证型分析

张红梅，胡 艳，刘国辉，邓国防，李国保

（深圳市第三人民医院，深圳 龙岗 518000）

中医学认为“痨病”相当于现代医学的肺结核病，随着医学检验技术的发展，越来越容易区分结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）肺病。其中胞内分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、鸟分枝杆菌等为我国常见非结核分枝杆菌种［1］，但中医对于NTM肺病的认识和报道甚少，本文选择深圳市第三人民医院108例确诊为非结核分枝杆菌肺病的患者病历，回顾性分析NTM肺病的临床特征及中医分型特点，旨为今后中西医结合治疗NTM肺病提供临床依据。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 纳入2017年1月至2018年12月深圳市第三人民医院明确诊断为非结核分枝杆菌肺病的患者108例，其中男62 例，女46例；年龄最小18岁，最大84岁，平均42.4岁，均经2次痰培养鉴定为非结核分枝杆菌肺病，且2次培养结果一致。

1.2西医诊断标准 根据2012年中华医学会结核病学分会颁布的《非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识》［2］，具有呼吸系统症状和（或）全身症状，经胸部影像学检查发现有空洞性阴影、多灶性支气管扩张及多发性小结节病变等，已排除其他疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，符合以下条件之一者可做出NTM肺病的诊断：①痰NTM培养2次均为同一致病菌；②气管灌洗液中NTM培养阳性1次，阳性度为++以上；③气管灌洗液中NTM培养阳性1次，抗酸杆菌涂片阳性度为++以上；④经支气管镜或其他途径的肺活组织检查，发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变（肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性），并且NTM培养阳性；⑤肺活组织检查发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变（肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性），并且痰标本和（或）支气管肺泡灌洗液中NTM培养阳性≥1次。

1.3中医诊断标准 因在无结核菌种鉴定之前，NTM往往被认为是肺结核，所以我们参照《中医内科常见病诊疗指南：中医病证部分》［3］的“肺痨”中医诊断标准，即具有以潮热、盗汗、咯血、咳嗽、倦怠乏力、身体逐渐消瘦为特征的临床表现；病原学鉴定为NTM。

1.4中医辨证分型 由至少1名中医主任医师和高年资主治医师根据《中医内科常见病诊疗指南-中医病证部分》［3］进行中医辨证分型，共5型。肺阴亏虚型：干咳，咳声短促，痰少粘稠或带血丝、血点，盗汗，午后手足心热，口燥咽干，颧红，皮肤干灼，胸部隐隐作痛，舌红少津，脉细或细数。气阴两虚型：气短，声低，咳痰清稀色白，偶有夹血或咳血，盗汗与自汗并见，午后潮热，神疲乏力，咳嗽无力，面色㿠白，畏风怕冷，纳呆，午后颧红，舌光淡，边有齿痕，脉细弱而数。阴虚火旺型：咳声气急，时时咳血，血色鲜红，痰少质粘或痰黄，午后潮热，盗汗，口燥咽干，急躁易怒，五心烦热，颧红，心烦、失眠，形体消瘦，舌红而干，苔薄黄兼见薄苔，脉细数。肺脾气虚型：咳嗽声低，痰白清稀，气短而喘，神疲乏力，食少纳呆，少气懒言，腹胀，面色萎黄，便溏，自汗，肢体困倦，舌质淡、苔白滑，脉弱。肺肾阴虚型：咳嗽痰少，痰中带血，口燥咽干，腰膝酸软，形体消瘦，盗汗，颧红，午后潮热，男子遗精，女子月经不调，舌质红，少苔，脉细数。

1.5数据收集 收集108例NTM肺病患者的临床资料，包括年龄（20～40岁、41～64岁、65～80岁、80岁以上）、菌种（脓肿分枝杆菌、胞内分枝杆菌、鸟分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、戈登分枝杆菌、未定型分枝杆菌）、合并症进行记录及统计。

2 结 果

2.1不同年龄段NTM肺病与中医证型分布关系 108例NTM肺病患者中，发病以65～80岁年龄段最多，其次为41～64岁。中医证型人数从高到低依次为肺阴亏虚型、气阴两虚型、阴虚火旺型、肺脾气虚型、肺肾阴虚型。见表1。

表1 不同年龄段NTM肺病与中医证型分布关系 （例）

2.2NTM肺病不同菌种的中医证型分布情况 见表2。

表2 NTM肺病不同菌种与中医证型分布关系 （例）

2.3NTM 肺病合并症与中医分型分布关系 108例病例中，有99例有并发症，其中11例存在2种以上并发症，现统计单纯一种并发症的88例病例进行中医分型分析，见表3。

表3 NTM肺病常见合并症与中医分型分布关系 （例）

3 讨 论

近年来，结核病疫情呈缓解趋势而NTM肺病的患病率却逐年上升，甚至可能超过结核病的发病率和患病率［1-2］，相关的专家共识和指南应运而生［4-5］。NTM肺病患者的肺通气功能减退程度较肺结核更为明显，且病程较长、肺组织破坏较重，加上各种并发症的存在，因此NTM肺病是一种治疗棘手的慢性呼吸系统疾病［6-7］。近几年NTM肺病日益受到重视，相关研究报道也越来越多，但与中医相关的研究甚少。本文通过对108例NTM肺病患者展开调查研究发现：NTM肺病发病年龄以41～80岁最常见，其中65～80岁的占一半以上；这与长沙中心医院的研究结果基本一致［7］，说明40岁以后NTM肺病病例数随年龄段增长而增多，有研究指出＜40岁可能是NTM肺病的保护性因素。机体的先天免疫系统中，从Toll样受体功能到中性粒细胞胞外诱捕形成的过程通常在老年人中减少，在适应性免疫系统中，T细胞和B细胞亚群构成和功能也随年龄而改变［8-9］。因此，老化的免疫力是高龄易感NTM的原因之一，另一方面，NTM肺病易发生在有肺结构破坏疾病的基础上，呼吸系统随年龄的增长逐渐发生结构改变，易发生NTM感染。因此，人口老龄化可能是NTM肺病发病率增高的重要原因，但＞80岁后发病率反倒下降，其原因目前仍不清楚，仍需进一步研究。从中医分型发现：＜40岁、41～64岁的病例以肺阴亏虚型、阴虚火旺型多见，而65～80岁以肺阴亏虚型、气阴两虚型为主。气虚、阴虚证型为主，提示随着年龄的增长，机体出现正气不足、脏腑机能减退的趋势，与NTM肺病年龄特点表现一致。

本研究108例NTM肺病中，胞内分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、鸟分枝杆菌、未分型分枝杆菌例数占据前四位；这与国内部分研究报道NTM致病菌结果基本一致［1］，与文献［9-10］报道鸟/胞内分枝杆菌与龟/脓肿分枝杆菌属于人类最主要的NTM致病性菌种相符。本研究中鸟分枝杆菌、胞内分枝杆菌均以肺阴亏虚型、气阴两虚型为主；脓肿分枝杆菌则常见肺阴亏虚型、阴虚火旺型；未定型中则以肺脾气虚型为主；而堪萨斯分枝杆菌、戈登分枝杆菌因其病例数少，难以看出辨证特点。上述结果对具体菌种的辨证施治有帮助，尤其是西医治愈率低的菌种。

108例NTM肺病的常见合并症共8种，其中支气管扩张、艾滋病（AIDS）、慢性乙肝、慢性阻塞性肺疾病（COPD）为主要合并症，占比均在10%以上，其次为慢性胃炎、高血压病、2型糖尿病、陈旧性肺结核。支气管扩张、陈旧性肺结核、COPD合并症与NTM肺病多为结构性肺部疾病结果一致；AIDS及2型糖尿病合并症考虑与免疫力下降有关，这与既往研究结果一致［2，6］；慢性乙肝合并症考虑与中国为乙肝大国，患者基数大有关；至于慢性胃炎、高血压病与NTM的相关性，目前还未有进一步研究。而不同合并症中医证候的分布特点对NTM肺病中医分型的影响，值得下一步扩大病例数进一步研究。

目前对NTM肺病治疗与否仍存在争议，其焦点主要是大部分NTM肺病治疗效果不理想，治疗费用较高，疗程较长，药物不良反应常见［2，11-14］。部分专家认为对于治疗失败的患者和难以接受药物不良反应的患者，可予以动态观察，暂不治疗。本文通过对108例NTM肺病进行初步中医辨证分型，已发现正气不足、脏腑阴阳亏虚是其主要矛盾，是否可以通过调整脏腑气血阴阳平衡，减少西药的药物不良反应，从而在NTM肺病的治疗中发挥作用，值得思考。