MRI R2*值在非酒精性脂肪性肝病患者肝纤维化分期评估中的最佳阈值探讨

张天柱 刘文军 陈玉军 黄佩杰

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种代谢应激性肝损伤，长期的代谢应激性肝损伤可能发展成为肝癌[1-3]。肝纤维化作为慢性肝病向肝硬化发展的一个过程，其分期评估的临床意义较为重要。血氧水平依赖磁共振成像(BOLD-MRI)是新近发展起来的磁共振成像技术，对评价NAFLD患者肝纤维化进展可能有重要意义[4-5]。本研究旨在分析R2*值与肝纤维化分期的关系。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2017年12月到2019年12月84例在安阳市人民医院接受检查并诊断为NAFLD患者的临床资料，按照其穿刺活检后的结果分为S1组(汇管区纤维化增广，但只局限于窦周及小叶内，n=23)、S2组(汇管区周围纤维化，有间隔形成，但小叶结构仍然完整，n=24)、S3组(小叶结构被破坏，但无肝硬化，n=27)、S4组(早期肝硬化，n=10)。比较四组患者临床资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者临床资料见表1。

二、纳入与排除标准

纳入标准：①与《非酒精性脂肪性肝病防治指南》[6]关于NAFLD的标准相符合；②20～65岁；③临床病历资料完整。排除标准：①酒精性、药物性或免疫性脂肪肝；②肝脏占位性病变或伴有其他恶性肿瘤；③未发生纤维化。

三、研究方法

(一)分组方法 所有患者均在MR扫描后通过穿刺进行检查，按照Scheuer法[7]对NAFLD纤维化病理进行分期，根据穿刺活检结果将患者分为S1、S2、S3、S4组。

(二)扫描检查 先通过GE Signa Echospeed ExciteⅡ1.5 T超导型磁共振扫描仪对患者进行多序列扫描，T1WI和T2WI等常规轴位也需考虑在内，均于患者呼气后20s内进行闭气扫描，对患者肝门周围图形进行记录采取。

(三)R2*值获取 将扫描获得的图像数据上传到GE Advantage Workstation 4.4工作站，通过functool里R2*Map功能对其作出BOLD-MRI后处理；对肝脏右叶进行感兴趣区域选择，测量其中8个R2*值并对平均值进行计算；感兴趣区尽量不要设置在血管、胆管及伪影，需占100～120个像素；由2名及以上具有多年临床经验的影像学医师对图像进行分析及测量。

(四)观察指标 分别记录四组R2*测量值并进行比较；利用ROC曲线分析R2*值预测NAFLD患者肝纤维化S2、S3、S4期的价值。

四、统计学分析

结 果

一、四组R2*测量值结果比较

比较R2*测量结果S2组[(73.23±4.71)Hz]、S4组[(69.84±11.10)Hz]>S3组[(61.58±8.14)Hz]>S1组[(56.81±6.13)Hz]，差异较为显著(F=17.007，P<0.05)。

二、R2*值预测NAFLD患者肝纤维化分期的ROC分析

经ROC分析R2*值预测S2、S3、S4组的曲线下面积分别为0.748、0.663、0.790，见表2。R2*值预测S2、S3、S4组的ROC曲线见图1。

表1 四组患者临床资料对照(%，±s)

表2 R2*值预测NAFLD患者肝纤维化分期的ROC分析

图1 R2*值预测S4组患者肝纤维化的ROC曲线

讨 论

当肝脏发生纤维化时，肝细胞逐渐坏死，代谢物集聚在肝脏，继而影响机体代谢水平[8]。关于BOLD-MRI对肝纤维化的评价早在1990就被Ogawa等[9]提出过，高强磁场中通过梯度回波序列使脱氧血红蛋白(DHB)的顺磁性得到较大的显现，从而可实现肝纤维化分期评价，但有待进一步研究来证实BOLD-MRI中R2*测量值对肝纤维化程度的预测价值。

本研究结果显示，比较R2*测量结果S2、S4组>S3组>S1组，提示R2*值对NAFLD患者肝纤维化程度区分具有一定敏感性。当肝脏发生纤维化时机体血流发生改变，肝门供血会慢慢变少从而产生分流，从而导致肝脏组织发生缺氧，进而导致微循环受到破坏，相应的BOLD-MRI所显现的肝脏信号强度会逐渐增加，因此R2*值可通过肝组织血氧及微循环水平来展现相应的肝纤维化程度[10]。但本研究测量的是R2*值绝对值，可能会受到肝脏内轻中度铁超载的影响，在肝纤维化早期会受铁血黄素沉积影响，但进入中晚期(即S3、S4期)后这种影响相对减弱，R2*值会相对平缓一些，甚至较S2出现降低[11-12]。同时该水平降低可能也与NAFLD相关病理因素组间分布不均匀相关，还需进一步研究进行证实。这与汪苍等[13]关于R2*值对大鼠肝纤维化评估价值的描述相一致。

经ROC分析R2*值预测S2、S3、S4组的曲线下面积分别为0.748、0.663、0.790，最佳截断值分别为69.030、61.420、72.865，提示R2*值预测NAFLD患者肝纤维化分期存在一定价值。纤维化在不断发展的同时，肝实质血氧含量会出现明显降低，微循环障碍愈加严重，从而使得BOLD-MRI显示顺磁性DHB更为显著，从而使得局部体素的磁敏感型变化更为明显[14]。R2*值在S2、S3、S4期最佳截断值总体上呈上升趋势，说明R2*对纤维化程度有较高的诊断效能，但S2期的截断值比S3期较大，其中可能受病例数分布不均或铁血黄素沉积影响，并且肝细胞纤维化发生局部坏死肿胀的过程可能也会对R2*值的测量造成一定影响。这与朱乃懿等[15]的研究相符。

综上，R2*值可在一定程度上对NAFLD患者肝纤维化程度进行反映，也能辅助肝纤维化分期的划分，但对于中重度纤维化的预测有待进一步研究证实。