儿童结肠血管周围上皮样细胞瘤1例并文献复习

石璐璐，王东，陈海波，梅荣，王合锋

山东大学附属山东省妇幼保健院儿外科，济南250014

血管周围上皮样细胞瘤（PEComa）是一种多发生于成人的罕见间充质瘤。早在1992 年，BONETTI等［1］首次报道了该类肿瘤。1996 年，ZAMBONI 首次将其定义为 PEComa［2］。PEComa 可发生于任何年龄及不同的组织器官，在成人患者中女性更多见［3-4］，但在儿童中相当罕见。由于既往儿童PEComa 的研究多为病例报道，且例数有限，目前在儿童中没有发现显著的男女比例差异［5-6］。大多数PEComa 患儿通常无特殊临床表现，早期不易被发现，从而延误最佳治疗时机。虽然大多数报道的PEComa 临床表现为良性，但也有少数表现出局部复发和远处转移的恶性潜能［7］。因此，需要临床医生对PEComa患儿采取更积极的诊疗手段，并配合更密切的随访。本研究对1 例结肠PEComa 患儿的病例资料进行回顾性分析，同时复习相关文献，对本病的诊断方法、临床治疗及预后情况进行探讨，为临床医师提高对这一罕见疾病的认识提供依据。

1 临床资料

患儿女，12岁，因“反复腹痛1个月”入院。患儿伴腹胀、恶心、呕吐，无腹泻、便血、发热、寒战等临床症状，左上腹有压痛，可触及约4 cm×3 cm 的肿物，活动度差。血液检查未见明显异常，癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原199（CA199）、糖类抗原125（CA125）等肿瘤标志物均在正常范围。腹部肠管超声检查示横结肠内可见大小约4.5 cm×4.4 cm×3.1 cm 的类椭圆形、实性中等、均质回声包块，边界清，形态规则；彩色多普勒血流显像（CDFI）可见车轮样血流信号，并呈“套筒状”套入远端直肠；遂行“肠套叠空气灌肠整复”，左半横结肠显示一软组织肿块影。进一步完善上腹部平扫+增强CT，结果显示左下腹近盆腔内类圆形软组织肿块，范围约4.6 cm×4.1 cm×3.2 cm，呈软组织密度影，肿块明显强化，与周围肠腔分界清晰；考虑左侧横结肠占位伴肠套叠。结肠镜检查示，横结肠内可见巨大息肉样球形隆起，表面充血糜烂，质软，基底部鸡皮样改变，堵塞管腔。活检结合病理检查结果显示，肿物表面溃疡形成伴炎性肉芽组织增生，间质内见巢状排列的细胞质透亮的小圆细胞，形态较温和。免疫组化染色结果显示，HMB45 阳性，CD34、MolleyA、Desmin、S-100均阴性，初步考虑为结肠PEComa。

考虑肿物较大，内镜下黏膜剥离困难，遂行手术切除（结肠肿物切除术+肠吻合术）。术中探查见结肠近脾区肠管内有一带蒂息肉样肿物，质软，活动度较好，周围肠管壁及系膜明显水肿增厚，未见肠系膜淋巴结肿大及坏死穿孔。术后病理：原发切除标本体积约5.0 cm×4.5 cm×3.0 cm，蒂长0.8 cm，肿物呈灰白褐色，质地细腻；组织学上肿瘤位于结肠黏膜下层，呈腺泡状、巢状排列，瘤细胞形态温和，细胞核小，细胞质透亮、呈嗜酸性，核分裂相罕见，无肿瘤性坏死，肠周14 枚淋巴结均呈反应性增生，手术切缘无瘤细胞。免疫组化（EnVision 法）结果显示，瘤细胞对HMB45 呈弥漫性强阳性反应，对Melan-A、SMA、S-100、Desmin、CD31 和CD34 均呈阴性，Ki-67染色显示增殖指数＜5%。患者术后给予对症支持治疗，未接受任何手术外的其他特殊辅助治疗，术后无并发症发生。患儿恢复顺利，术后7 d出院。目前已随访6个月，无复发、转移迹象。

2 讨论

PEComa 是一组来源于血管周围细胞的间充质肿瘤，包括血管平滑肌脂肪瘤、淋巴管平滑肌瘤、肺透明细胞糖瘤和具有类似免疫组织学特征的肿瘤，大多为良性肿瘤［8］。国内外发表的相关文献显示，成人PEComa 可发生于各个器官，如子宫、卵巢、心、肺、肾、膀胱、胰腺、肝脏、胃肠道及皮肤软组织等［9-10］，而儿童中报告的散发性PEComa 主要发生在胃肠道、圆韧带/阔韧带、腹盆腔及泌尿生殖系统，其中胃肠道PEComa 最常见于结肠［11］。在成人患者中，PEComa 的发病率具有显著的女性优势（男女比例约为6∶1），但在儿童患者中的男女比例大致相等，表明PEComa 的发生可能受到激素水平影响［12］。本例患者的预后是否与年龄和激素有关尚待确定，但对于临床医生来说，不论预后是否存在性别差异，均应提高警惕。

本例患儿伴随反复腹痛并出现肠梗阻的症状，入院行腹部超声及CT检查时发现横结肠异常占位。回顾相关病例发现，胃肠道PEComa 的临床表现往往不典型，最常见的症状为腹痛（4 例），其他症状包括腹部包块、黑便、腹泻、便秘、恶心和呕吐等。加之非特异性的影像学表现，导致PEComa 术前诊断困难，并依赖于手术切除肿瘤后细胞和免疫组化标记物的组织学检查［13］。PEComa 的组织病理学表现大多为边界较清楚的实体性病变，切面呈灰白色或灰黄色，且肿瘤多位于黏膜下层。肿瘤细胞通常以放射状排列在血管腔周围为特征，呈上皮样或纺锤状，细胞质丰富透亮，且呈嗜酸性；PEComa 的免疫组化染色结果通常以黑素细胞标志物（HMB-45、Melan-A）和肌源性标志物（SMA、Desmin）的共表达为特征，且缺乏S100 蛋白表达，这也是鉴别其与黑色素瘤、透明细胞肉瘤的关键，而角蛋白表达阴性有助于将其与癌进行区分，肌细胞生成素阴性可排除横纹肌瘤和横纹肌肉瘤，黑色素细胞标志物表达阴性（尤其是MelanA）可与平滑肌肉瘤区分开［14］。

虽然大多数PEComa 具有良性特征，但由于其生物学行为特性尚不明确，并且有报道显示其具有恶性潜能［15-17］。通过阅读相关文献，并结合本病例，笔者认为可通过几个特征来评估肿瘤是否具有恶性行为，包括肿瘤大小、生长方式、异型性细胞计数、有丝分裂计数、有无坏死、有无血管及淋巴等侵犯转移等。FOLPE 等［18］曾提出了一种区分良恶性PEComa的诊断标准，笔者在此基础上进行总结，具有以下两种或两种以上表现的肿瘤被认为是恶性：①肿瘤直径＞5 cm；②浸润性生长；③多核性巨细胞过多；④细胞核呈多态性；⑤有丝分裂率＞1/50 高倍视野；⑥坏死；⑦血管侵犯；⑧淋巴管转移，仅具有上述一种表现者被认为存在恶性潜能［19］。本例患儿病理结果由多个中心分析以确定诊断，没有明显的恶性特征，但由于患者年龄小、肿瘤体积较大，仍不能排除局部复发甚至转移的风险，因此需要长期随访，定期监测常规影像学检查。

目前对PEComa 的治疗管理策略尚无明确共识，对于较小的胃肠道PEComa 可选择安全无创的内镜黏膜下剥离术（ESD），但对于较大或多发肿瘤，根治性手术切除则是首选治疗手段。恶性PEComa比较少见，其发病机制及生物学行为目前尚不清楚，加之缺乏相关循证治疗依据，暂无确凿证据表明辅助性放化疗的有效性。有研究表明，雷帕霉素（mTOR）途径抑制剂（如西罗莫司）可通过激活细胞凋亡来抑制 PEComa 肿瘤生长，但效果不明显［20］。我们认为，早发现及早期完全手术切除仍然是目前的最佳治疗方法，且大多数肿瘤经手术治疗后效果良好，但恶性PEComa 早期易发生转移，因此需要长期随访；即便是良性PEComa 患者，因其发病机制不明确，也应及时、长期随访，若出现复发或转移，应及早处理。

综上所述，PEComa 是一种间充质性肿瘤，由组织学和免疫组织化学上具有独特特征的血管周围上皮样细胞组成，在儿童中非常罕见。结肠PEComa到目前为止也只有少数病例报道，由于其临床特征和生物学行为尚不明确，术前误诊率高，主要依靠组织学及免疫组织化学检查确诊，主要治疗措施是手术切除，同时需注意长期密切随访。