钢板固定治疗肱骨近端骨折的内侧柱支撑策略

唐迪，梁凯路

(重庆医科大学附属第二医院骨科，重庆 400000)

0 引言

目前，手术处理肱骨近端骨折仍多采取钢板螺钉内固定的方式。其术后常见的并发症包括螺钉穿出关节面、肱骨头内翻移位和肱骨头缺血坏死等[1]。研究表明，这可能与骨折复位后内侧缺乏有效的支撑有关[2]。如何增强肱骨近端内侧结构的稳定性和减少锁定钢板固定后的相关并发症是近年的研究热点。文献报道可用于增强钢板内固定的方式包括内侧结构植骨、干骺端空腔填充、双钢板、距螺钉及螺钉尖端增强技术等[3,4]。本文就国内外增强肱骨近端内侧支撑的相关方式进行综述，以期为临床处理肱骨近端骨折提供治疗思路。

1 内侧结构性植骨

同种异体腓骨髓内移植是目前临床应用最为广泛的结构性植骨方案，最先由Gardner等[5]于2008年提出。生物力学研究表明，肱骨近端髓腔内插入额外的同种异体骨条在提供有效内侧支撑的同时，可提高内固定系统的最大载荷和刚度，从而避免了术后肱骨头塌陷等内固定相关并发症的发生[6-8]。近年来，国内外有较多学者对该手术方式的临床疗效进行了报道。买买提艾力·吐尔逊等[9]对48例内侧柱粉碎的肱骨近端骨折患者行钢板联合同种异体腓骨髓内植入治疗，随访观察12-30月，患者肢体功能恢复满意。Chen等[10]应用该方式治疗22例四部分肱骨近端骨折的老年患者也取得满意的临床疗效。然而，Tuerxun 等[11]对63例肱骨近端骨折的患者进行回顾性分析，发现同种异体腓骨髓内移植组较单纯锁定钢板固定组在术后Constant评分上没有统计学意义。在其临床应用的安全性评价方面，Matassi等[12]和张硕等[13]报道了术后出现切口感染的情况，在经过抗生素治疗和换药等对症处理后伤口均愈合。同种异体骨的应用是否存在高感染风险和免疫排斥问题尚不明确，但至今无严重不良反应报道，其远期疗效和安全性仍需进一步观察。另外，对于手术医生而言，术中需将腓骨条植入髓腔内合适的位置，手术技术要求较高，且髓内插入骨条会给后期翻修手术带来困难。除了使用异体腓骨外，也有部分研究者采用同种异体尺骨、自体腓骨或者自体髂骨块进行支撑重建内侧柱。Zhu等[14]对18例肱骨近端骨折患者行自体髂骨块植骨联合锁定钢板治疗，在平均骨折愈合时间和肩关节活动范围上均优于对照组，他们认为锁定钢板固定联合自体髂骨移植也是治疗肱骨近端粉碎性骨折的有效方法。

2 干骺端空腔填充

肱骨近端粉碎性骨折复位后其干骺端往往会形成空腔，在行内固定的同时对空腔进行填充也可起到内侧支撑的作用。常用的填充物包括松质骨以及骨替代物(磷酸钙、硫酸钙和骨水泥等)。Gradl等[15]通过对肱骨尸体标本进行生物力学研究，结果表明，在轴向压力下，磷酸钙增强组较未增强组具有更高的最大载荷和刚度。Robinson等[16]用磷酸钙填充切开复位后的干骺端骨缺损，随访2年，功能结果满意。使用骨代替物填充不会有供区并发症，并且其可作为抗生素的载体，但其支撑强度不及结构性植骨，另外，使用可注射型骨替代物还有发生渗漏的风险。

3 双钢板

对于严重的内侧不稳定性肱骨近端骨折，单独使用肱骨近端外侧钢板不能提供有效的内侧支撑，术后发生肱骨头塌陷的风险较高。若辅以附加钢板固定，则能重建内侧柱支撑，提高局部的力学强度。Choi等[17]首次报告使用桡骨远端钢板置于肱骨近端后侧作为辅助固定联合肱骨近端钢板治疗严重粉碎性肱骨近端骨折的技术，认为额外的后侧桡骨远端板可避免术后出现内翻移位和骨折畸形愈合。He等[18]通过有限元分析发现，使用额外的内侧解剖锁定板可以有效分散外侧锁定钢板的应力，双钢板固定系统能够提高整体和局部结构刚度。相较于单纯外侧锁定钢板、联合腓骨髓内支撑和联合桡骨远端钢板，联合使用内侧解剖锁定板具有更好的生物力学效果。虽然，理论上内侧辅助钢板能够提供最强的内侧支撑，但由于其在术中操作时存在较高的神经血管损伤风险，故双钢板固定技术临床应用较少，目前大多限于生物力学研究。国内鲁谊等[19]使用双钢板技术治疗陈旧性干骺端不稳定型肱骨近端骨折，取得满意的临床疗效，但他们认为该技术仅适用于无法通过常规手段予维持稳定性的累及干骺端内侧稳定性的特殊类型陈旧性复杂肱骨近端骨折，并不推荐将此作为肱骨近端骨折的常规治疗手段。

4 内侧支撑螺钉(距螺钉)

肱骨距为肱骨近端的内侧骨皮质，其完整性对于维持肱骨近端的稳定性具有重要意义[20]。Gardner等[2]早在2007年即提出在肱骨近端内侧区域使用斜向内上的锁定螺钉来提供更稳定的内侧支撑。内侧壁的完整能够提供足够的动态和静态生物力学性能，在内侧壁粉碎不能解剖复位时，使用内侧支撑螺钉则能起到一定的抗内翻作用[21]。使用距螺钉可对肱骨头提供有效的支撑，进而避免出现肱骨头内翻畸形。生物力学研究证实，钢板固定时，使用额外的内下侧螺钉能为骨折的愈合提供足够的内侧支撑[22]。临床研究也表明，使用距螺钉以及避免术后遗留内翻畸形可有效降低术后内固定失效的风险[23]。目前，对于钢板固定治疗肱骨近端骨折时使用距螺钉的生物力学效果是肯定的，但其最佳的植入数量、长度以及位置仍然不确切，仍需进一步研究。

5 螺钉尖端骨水泥增强技术

有学者提出在行Philos钢板时，可采用空心螺钉对肱骨头进行固定，并通过中空的螺钉管道注入PMMA骨水泥，使骨水泥达到螺钉尖端起到加强固定的作用[24]。大量生物力学研究表明，这一技术确实可以提高螺钉的把持力，增强内固定系统对肱骨头的稳定作用，减少内固定失败进而引起螺钉穿出关节面或肱骨头内翻的机会，特别是对于有骨质疏松的情况[24-26]。由于PMMA在固化时会产热，因此，使用PMMA可能会对软骨和软骨下骨造成热损伤，破坏肱骨头的血供，引起肱骨头坏死。但Blazejak等[27]的研究却表明局部的温度尚未达到软骨和软骨下骨坏死的临界温度。有限的临床研究表明，螺钉尖端骨水泥增强技术确可减少钢板固定的相关并发症，并且不存在后续内植物取出困难的问题[28]。

6 小结

目前，尽管对于肱骨近端骨折的治疗方式选择存在较大争议，但对于内侧不稳定的肱骨近端骨折，使用钢板螺钉固定时，恢复内侧柱对肱骨头的支撑作用已被多数学者所接受。同种异体腓骨髓内移植在临床上应用最为广泛，近两年已有不少临床研究报道，但大多是病例系列报道，且其临床疗效及安全性尚缺乏远期的观察结果，没有足够的循证医学依据，未来仍需开展更多高质量的临床研究观察其疗效和安全性。不过，现有的内侧支撑方式都已被生物力学实验证实是有效的，但各方式在临床应用上都存在一定的不足，没有一种方式是手术医生的最佳选择。总之，临床医生需结合患者实际情况，选择合适的内侧支撑方式甚至联合多种方式来增强内侧柱的稳定性，以避免术后内固定相关并发症的发生。