臂丛神经损伤一例

赖人杰 陈逍堃 王天兵，2

作者单位： 100044 北京大学人民医院创伤救治中心1；100044 北京大学人民医院创伤骨科2

臂丛神经是周围神经中最复杂的结构，由C5 ～ C8 神经前支及 T1 神经前支大部分纤维所组成［1］。其主要神经分支有胸背神经、胸长神经、腋神经、正中神经、桡神经、尺神经、肌皮神经，支配着上肢和肩背、胸部的感觉和运动［2］。其损伤对日常生活影响较大，影像学的诊断为临床早期治疗的关键［3］。

一、臂丛神经常规 X 线、CT 与脊髓造影检查

常规 X 线、CT 检查无法直接观察到臂丛神经［4］，脊髓造影能对臂丛神经节前损伤与蛛网膜下腔内的臂丛神经损伤进行观察［5］。X 线、CT 及脊髓造影所见都是间接征象［6-7］。

二、神经的超声检查

现代超声可对臂丛及其主要分支形态特征与病理改变清楚显示［8］，可很好地描述臂丛神经的形态［5］，对臂丛神经出血、水肿的诊断是较好的方法［9］。准确性与操作者的技术与经验密切相关［10］。

三、臂丛神经 MRI 检查、MR 神经成像术与MR 脊髓造影

常规 T1WI、T2WI 序列无法清楚显示结构复杂且呈细小网状分布的臂丛神经［11］。磁共振神经成像术利用脂肪抑制重T2 序列及弥散加权序列，能清晰显示周围神经，对细小神经形态异常更敏感［12］。目前臂丛神经成像中最常用的脂肪抑制技术为短时翻转恢复序列［13］、迭代最小二乘估算法水-脂分离技术［14］、三维快速自旋回波成像技术［15］等。MR 脊髓造影能对臂丛神经节前段充分显示［16］，方法简单、用时少，无需造影剂，神经病变急性期即可检查。可显示椎管内段臂丛神经的前根和后根，但对无脑脊液包绕的神经则较难显像［17］。

四、病例

现对2019 年本院1 例臂丛神经损伤患者进行病例报道，将其术前的影像学检查与手术探查结果对比，以印证各影像学检查的特点及准确性。该病例为外伤后出现臂丛神经损伤症状，在入院后完善了超声及MR 两项检查，认为较能准确评估臂丛神经状态。

患者为64 岁男性，主因“外伤后右上肢感觉减退伴活动障碍1 个月”收住入院，外院已完善平扫、颈部CT 及颈椎MR，根据外院影像学结果回报颈1 ～ 7 前方水平及颈部周边软组织损伤；右侧椎动脉起始部异常改变；右侧多发肋骨骨折，颈椎第6、7 及胸椎第1、2 右侧横突骨折，右侧肩胛骨骨折等间接征象（图1 ～ 3），入院时考虑臂丛神经损伤可能性较高。

图1 右侧肩胛骨正位

图2 颈椎CT 三维重建

图3 肩胛骨CT 三维重建

入院后完善神经彩超提示:右侧椎旁区臂丛神经（C5 ～ C8）明显肿胀，神经束回声模糊，血流信号增多，其中C5、C6 神经根结构紊乱，部分纤维结构不连续，T1 神经根受探测深度限制显示不清。右侧肌间沟区及锁骨上区臂丛神经明显肿胀增粗，血流信号异常增多，其中右锁骨上区臂丛横截面积约116 mm2（左侧横截面积约62 mm2）。右侧C5、C6神经根结构紊乱考虑撕裂伤；右侧臂丛神经在椎旁区、肌间沟区及锁骨上区明显肿胀增粗（图4）。

神经MR 使用了3D-STIR-TSE 序列即采用3D 自旋回波序列结合STIR 脂肪抑制技术，提示了右侧臂丛及周围软组织信号较左侧增高并形态饱满，所见臂丛神经走行尚连续。考虑右侧臂丛及周围软组织信号较左侧增高并形态饱满（图5）。

图4 神经彩超

图5 神经MR 3D-STIR-TSE 序列成像

患者入院完善准备后进行了探查手术，术中将C5、C6神经根汇合至上干段完整显露，见上干神经质韧、部分呈变性改变，C5、C6 在右侧颈椎横突外侧水平可见少量马尾状牵拉损伤改变，C5、C6 横突水平神经根至锁骨上水平的上干全程无断裂。将上干行神经外膜松解。分离显露中斜角肌后松解中干，见C7 神经根在右侧颈椎横突外侧水平可见马尾状牵拉损伤改变，表面可见纵行外膜损伤约0.5 cm，局部神经质韧，部分变性改变，C7 横突水平神经根至锁骨上水平的中干全程无断裂，中干行外膜松解，继续向下方深部分离，见C8、T1 汇合至下干处神经质软，无明显挫裂伤改变，继续向两端游离，未探查到神经断裂。

在此病例中，手术探查情况（图6）证实了超声及核磁对臂丛的显像都有较高的准确性，但相比之下超声由于深度限制，对T1 神经根显像不清，且无法由不同阅片者客观的重现检查结果，为一次性之诊断，误诊、漏诊几率相对提高。

图6 探查术中显露臂丛神经

五、总结

综上所述，早年影像学对于臂丛神经损伤的诊断主要通过超声、脊髓造影或者 CT 脊髓成像［14］，但均存在着不同限制。如超声成像不能显示神经细小分支以及椎管神经孔内的臂丛，且空间分辨率稍差及操作者依赖性极强［18］，而脊髓造影或CT 检查均需注射造影剂，且对囊外显示较差［19］。随着MRI 不同序列的日新月异，对于臂丛神经损伤的发现及定位、定性均优于超声、脊髓造影以及 CT 脊髓成像，提供临床治疗所需之可靠依据［20］。本病例中，应用MRI 中STIR-TSE 技术，很好地在探查前提供较为准确的诊断，其技术的综合应用能够无创、安全、清晰、准确地对椎管内外的臂丛神经损伤作出定位及定性诊断［21］，是目前臂丛神经损伤诊断的首选方法［5，10］。