623例儿童门诊用药咨询的帕累托图分析

安晓霞，马姝丽

根据《医疗机构药事管理规定》第36条，医疗机构药师工作职责：药师须掌握与临床用药相关的药物信息，提供用药信息与药物咨询服务，向公众宣传合理用药知识［1］。用药咨询是药学服务工作的主要内容之一，也是药师为患者和临床医护人员服务的重要方式［2］。儿童患者作为特殊人群，如何针对他们将药物咨询这项药学服务工作做好，更值得我们深入探讨。帕累托图是按事件发生频率大小顺序绘制直方图，通过对相关因素构成比的研究，可以直观地从大量数据中找出关键问题［3］。该研究对某儿童医院2018年5月—2019年12月623例用药咨询记录进行汇总统计，并用帕累托图进行回顾性分析，探究门诊用药咨询内容和涉及药品种类的主要因素，为开展针对儿童患者的药物咨询工作和改进药学服务质量提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源收集该院2018年5月—2019年12月患者家属和临床医护人员的所有用药咨询记录，累计623例。

1.2 分析方法应用Excel软件对咨询人员情况、咨询内容和咨询药物类别等信息进行汇总分析，计算出构成比和累计构成比。其中药物咨询问题类别与药物类型参照药品说明书及《新编药物学》目录中的药品类型进行分类。

1.3 帕累托图的绘制分别以咨询问题类别和咨询药物类型为横坐标，以咨询例数为纵坐标做直方图，以累计构成比为纵坐标做折线图，然后以横坐标为基准，将直方图和折线图合并，绘制帕累托图。依据帕累托图分类原则，将累计构成比分为3类：累计构成比＜80%的为A类，为主要因素；累计构成比80%～90%的为B类，为次要因素；累计构成比90%～100%的为C类，为一般因素［4］。

2 结果

2.1 用药咨询人员情况统计结果显示：在623例记录中，主要咨询对象为患者家属，共572例占91.81%；其他包括医师、护士等，共51例占8.19%。

2.2 用药咨询问题情况

2.2.1 咨询问题的构成比及帕累托图分析 咨询问题共9类，以药品用法用量最为多见，共182例（29.21%），其次是特殊剂型使用方法115例（18.46%），特殊人群用药92例（14.77%），不良反应及药物服用过量81例（13.00%），以上4项为A类主要因素；注意事项65例（10.43%），联合用药32例（5.14%），为B类次要因素；贮藏条件20例（3.21%），用药疗程13例（2.09%），其他23例（包括药品有无、处方开具等问题）（3.69%），为C类一般因素。见图1。

2.2.2 咨询药物类别的构成比及帕累托图分析

咨询药物类别共9类，以中成药最多共193例（30.98%），其次为外用药（包括鼻喷剂、吸入雾化剂、眼用制剂及乳膏剂）135例（21.67%），抗感染药物98例（15.73%），退热药76例（12.20%），以上4项为A类主要因素，维生素及微量元素类药物49例（7.86%），中药免煎颗粒28例（4.49%），为B类次要因素。免疫调节剂17例（2.73%），其他类别药物15例（2.41%），疫苗12例（1.93%），为C类一般因素。见图2。

3 讨论

该院日门诊数量较大，在发药窗口无法做到详细交代用药注意事项，因此在门诊药房设置了药物咨询窗口，便于患者家长在取药后及时向药师咨询用药的相关问题，同时也可以通过药物咨询电话及公众号平台联系药师进行咨询。药物咨询可以及时解决患者家长的用药疑问，提高患者用药的依从性，减少或避免药源性疾病和药物不良反应的发生，保障患者的用药安全、有效、合理［5］。

3.1 咨询人员构成分析药物咨询的主要对象是患者家长，医护人员很少。医师一般咨询的问题是药品的基本信息，比如厂家、商品名、规格、药物成分等。护士咨询的问题多是溶媒选择、配伍禁忌、输液时需不需要冲管等。医护人员向药师咨询机会少，主要原因还是药师自身专业不足，医师更愿意自己查找资料，同时医药护之间缺少沟通平台。药师应主动深入临床，加强与医护人员的业务交流，深入开展药学服务［6］。

3.2 咨询内容分析及典型案例

3.2.1 药物的用法用量 咨询问题中用法用量占第1位，儿童作为特殊群体，其肝肾代谢功能相对较差，特别是多种药物联合使用时，患者家长比较焦虑，关注用药频次，用药剂量，用药间隔顺序等问题。有资料显示，我国约有50%以上的药品并没有对儿童用药的有效性、安全性进行充分的临床试验，因而缺乏准确的儿童疾病适应证、禁忌证、用法用量、不良反应、药物配伍等相关数据，这给儿科用药带来较大的风险［7，8］。针对这些问题，咨询药师除了查阅药品说明书外，还要参考临床指南、专家共识、文献等结合患者的年龄和病情进行具体指导。［案例1］患者家长咨询孟鲁司特钠颗粒如何服用？咨询药师回复：每晚1次，1袋（4 mg）/次，用1勺母乳、配方奶、米糊或者果泥与其混合服用，且温度不宜过高。服用注意事项：因为孟鲁司特钠遇光不稳定，打开包装后15 min内服用完毕。由于水的透明度太高，与水混合后易分解，所以该药不能用水溶解。有研究显示［9］，同时服用苹果泥或标准饮食，对孟鲁司特钠的药动学特征没有临床显著意义的影响。

3.2.2 特殊剂型的使用方法 吸入剂、鼻喷剂、眼用制剂、外用乳膏或涂抹剂等特殊剂型使用方法比较特殊，患者不能掌握其正确用法，虽然说明书有详细的使用方法示意图，但常有患者家长仍不会操作［10］。针对这类问题，咨询药师可以把使用方法和注意事项整理成宣教资料并打印出来，患者家长来取药时一并发放。针对用文字说不清楚的，可以制作成视频，供患者家长扫码观看。［案例2］患者家长询问：七叶洋地黄双苷滴眼液和复方托吡卡胺滴眼液，两者能不能同时使用？咨询药师回复：两种滴眼药剂都是小支独立包装，由于没有添加防腐剂，所以打开后1 d内用完。七叶洋地黄双苷白天使用，3次/d，1滴/次；复方托吡卡胺滴眼液晚上使用，每间隔5 min一次共3次，1滴/次。滴眼后应躺下休息，以免开始散瞳时会有不适感。用后5～10 min开始散瞳，15～20 min瞳孔散得最大，约维持1.5 h开始恢复，5～10 h瞳孔恢复至滴药前［11］。［案例3］患者家长询问：做完包皮环切术后如何使用苯扎氯铵进行皮肤黏膜消毒？咨询药师回复：医院苯扎氯铵溶液规格是150 ml（0.1%），若用于皮肤黏膜消毒需要稀释到0.05%使用，取本品1份，加无菌注射用水或者新鲜无菌蒸馏水1份混合即可使用；若用于创面消毒需要稀释到0.01%使用，取本品1份，加无菌注射用水或者新鲜无菌蒸馏水9份混合即可使用。如果涂抹部位有烧灼感，发红，瘙痒，应停止用药，来院就医。

3.2.3 特殊人群用药 儿童本身是特殊群体，但特殊人群中还有一部分更特殊人群，比如癫痫患者、先心病患者、糖尿病患者、血液肿瘤患者及遗传代谢性疾病患者等。他们用药更要小心谨慎，这提醒咨询药师针对每个疾病的特点掌握相对应的专业知识，给予他们特殊的用药指导，保障其用药合理、有效和安全。［案例4］患者家长询问：孩子有癫痫，感冒了能吃复方小儿黄那敏颗粒吗？咨询药师回复：癫痫患者在感冒期间不能服用复方小儿黄那敏颗粒，复方药中含有马来酸氯苯那敏容易诱发癫痫，同时也应避免服用含有咖啡因、麻黄碱的药物，青霉素类或氧氟沙星类药物，这些都可能诱发癫痫的发作［13］。［案例5］患者家长询问：孩子有蚕豆病但发烧咳嗽，能吃退烧药和头孢克肟分散片吗？咨询药师回复：退烧药建议服用布洛芬混悬液，避免使用对乙酰氨基酚，头孢克肟分散片可以正常服用。并告诉家长除了饮食上（避免食用含蚕豆类食物），一些禁忌药如抗疟药（伯氨喹、奎宁、氯喹等），解热镇痛药（阿司匹林、对乙酰氨基酚、安替比林等），抗菌药（呋喃唑酮、氯霉素、磺胺类），降尿酸药（丙磺舒），皮肤消毒药（龙胆紫）等也要注意［14］。

3.2.4 不良反应及药物服用过量 儿童正处于生长发育的特殊时期，对药物的耐受程度、敏感性均有别于成人，易发生药品不良反应［15］。此外，一部分患者家长表示“是药三分毒”，对不良反应过度担忧。当怀疑是药物不良反应时，咨询药师应根据具体情况，参考说明书、国家药品不良反应中心报告及临床文献正确指导患者家长。［案例6］患者家长询问：孩子吃了双环醇后，身上有红斑，是不是过敏了？咨询药师回复：如果您只服用了双环醇，然后起了皮疹，不排除是药物过敏，说明书中提到不良反应偶见（0.5%）皮疹、头晕、腹胀、恶心等。一般无须停药，或者短暂停药、或对症治疗即可缓解［16］。处于探索期的婴幼儿，特别容易误服或过量服用药物。据医院数据统计，每年都有不少小儿误服药物的案例，咨询药师应根据说明书及临床文献报道，给家长提出合理建议。［案例7］患者家长询问：小孩超量误食4片孟鲁司特钠咀嚼片有没有问题？咨询药师回复：4片孟鲁司特钠咀嚼片一共含16 mg孟鲁司特钠，药品说明书有一项药物过量说明，成年患者短期研究中每日高达900 mg，连续用1周，未出现有临床意义的不良事件。孟鲁司特钠几乎在体内被完全代谢，并由胆汁排泄出去，不会在体内聚集。所以4片的量基本没什么问题，如果有什么身体不适，建议来医院就诊。

3.2.5 其他咨询内容 注意事项、联合用药、贮藏条件及使用疗程等其他咨询内容虽然占比相对较少，但也值得药师重视。在门诊联合用药特别容易忽视，患者家长和药师交流的时间太短，不足以对其服药所有注意事项进行详细交代，同时药师对说明书上的药物相互作用一栏知识欠缺，只注重了用法用量。也是药师今后亟须学习的内容。［案例8］患者家长询问：小孩前段时间得了川崎病，注射过人免疫球蛋白，对接种疫苗有影响吗？咨询药师回复：如果要接种麻腮风疫苗、水痘减毒疫苗应从用药开始推迟3个月；如果接种流行性乙型脑炎疫苗应至少间隔1个月；如果接种轮状病毒疫苗应间隔2周以上；其他疫苗可以正常接种。

3.3 咨询药物种类分析儿童易患呼吸道疾病、胃肠道疾病、过敏性皮肤病，疾病特点决定了其用药种类。咨询药物中最多是中成药，包括清热解毒类，镇咳化痰类、健胃消食类等。其次鼻喷剂、吸入剂、外用乳膏剂及眼用制剂等外用制剂，患者家长不易掌握其正确用法，需要咨询药师进行专业指导和宣教。另外婴幼儿还没有完全建立自身的免疫系统，容易受到细菌或病毒微生物的侵袭而感染疾病，抗感染药物也是咨询比较多的药物种类。抗感染药一般都是按照体重计算剂量，很多情况不是整包或整片服用，家长不太明白2/3包或者4/3包到底是多少以及2次/d或3次/d到底是间隔多长时间。孩子发烧时患者家长比较着急，对于退烧药的剂量、频次以及效果都非常关注。维生素和微量元素药物一般用药疗程相对比较长，患者家长比较关心其到底有没有不良反应等。

3.4 药物咨询服务新模式实践与探讨该研究采用帕累托图法对该院门诊药物咨询记录进行统计和分析，可直观地了解患者家长咨询的重点内容及重点关注的药物，为咨询药师深入开展药学服务的切入点提供了数据参考，并逐步建立新型药学服务模式。

3.4.1 构建微信药物咨询平台和用药科普微信公众号 窗口咨询或电话咨询在一定程度上限制了药物咨询的数量，现在是数字医疗时代，该院建成的药物咨询微信平台，药师可以有针对性的详细解答患者家长的问题，同时还可追踪反馈患者用药情况。微信咨询可以上传图片，帮助药师获取更多资源，并扩大药物咨询范围。根据咨询平台反馈的内容，在微信公众号中有针对性地推送科普文章、视频及药物使用教程等，普及合理用药知识。

3.4.2 设置药物治疗管理门诊 该院已经开设儿童哮喘药物治疗管理门诊（MTM），目的是能够更专业地解决哮喘患者家长关注的重点难点问题，比如手把手教会气雾剂，鼻喷剂如何使用，每次用药剂量，用药频次，用药疗程，注意事项以及何时复查等。根据临床需要，医院将会开设其他学科的药物治疗管理门诊，比如内分泌科、神经内科及肾病风湿科等。

3.4.3 建立特殊人群用药管理档案 在药物咨询中发现有一部分更特殊的群体，如先心病患者，遗传代谢患者、癫痫患者、抽动障碍患者，肾病综合征患者及血液肿瘤患者等，他们更需要特别关注。有基础疾病的患者，身体生理特性更加特殊，亟须建立用药管理档案，记录其全程用药情况，重点关注药物不良反应和药物相互作用，根据每次临床指标，调整制定个体化用药方案，追踪其用药安全，做好回访。

由于药物咨询窗口值班人员不固定，造成部分药物咨询内容缺失未记录。记录在案的623例不能全面反应药物咨询的问题，今后将根据后期的记录数据调整药学服务内容和模式。作为咨询药师要精读说明书，专研临床药物治疗指南，掌握儿童药物代谢特点并熟悉前沿科研文献，不断自我迭代更新，才能提供更精准的药学服务，提高患者的用药依从性，达到药物治疗目的。