单病种支付模式下医保控费管理的实践与探索

李帅，张国印，孟向东

(河南大学第一附属医院，河南 开封 475100)

0 引言

医疗费用的持续增长在发达国家以及发展中国家普遍存在，随着我国医疗体制改革的不断深入，单病种支付广泛应用与各地各级医疗机构，旨在加强基本医疗保险基金管理，规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长，减轻患者医疗费用负担。在2020年2月25日《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确指出持续推进医保支付方式改革，大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式[1]，故单病种支付模式将是医保支付的主要方式。

1 我院单病种支付模式运行现状

为贯彻落实国家、河南省、市有关推行医保支付方式改革的会议 和文件精神，2019年12月1日我院按照《开封市基本医疗保险按病种付费工作实施方案》实施单病种支付模式。涉及108种单病种，其常见病病种居多，治疗方式多以传统常规诊疗技术及常规手术为主，对患者花费实行限额统一标准进行结算。

2 医院单病种支付模式的管理策略

2.1 明确收费标准

按病种收费标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，即从确诊入院到按治疗临床路径规范达到临床疗效标准出院所发生的诊察、治疗、麻醉、手术、护理、检查检验、床位、药品及医用材料等各种费用。六岁及以下儿童在规定的病种收费标准基础上可上浮不超过10%。

2.2 组建单病种支付管理领导小组

单病种支付模式设计了较多的医疗环节和流程，为保证单病种支付规范控制运行，医院成立以院长为组长，并由医务部、 医保科、护理部、病案科、信息科、政策研究规划室等多个职能科室负责人共同组成的领导小组，收集、整理和分析相关数据，全面协调和管理单病种付费的执行情况并科学评估其具体实施情况。同时完善单病种支付内部管理条例，明确各个职能部门在单病种支付运行过程中的责任，确定相关实施细则和工作计划，各尽其责，统一调配，提高工作主动性。

2.3 多科室联合科学制定单病种的治疗临床路径

医院对已确定单病种，组织病案科、临床涉及科室全面收集相关病种的相关数据，进行归纳统计分析，全面了解该病种在诊疗过程中手术、护理项目、检查种类、药品及耗材使用等方面的收费情况及最低和最高收费情况等，并以此为参考依据，加以核实测算，确定合理的限额标准，并依据单病种的临床路径测算医疗成本，提升单病种付费项目的明细化和标准化，科学制定单病种的临床路径，以提升医疗质量和控制医疗成本。

2.4 建立了严格的单病种进入和退出机制

明确凡主诊断、主手术操作符合实际按病种收费条件的，均应纳入按病种收费范围，并与患者签订《开封市基本医疗保险按病种收费知情告知书》。在治疗过程中因出现并发症等原因，须退出按病种收费管理的，应由主治医师提出申请、说明原因，经科室主任签字同意后，告知患者并签字，医院医保科审核后，方可退出。由于患者死亡、转院没有完成临床路径治疗的，视为自动退出。中途退出按病种收费的比例不得超过15%。

2.5 提升管理效能，加强组织培训，转变医疗传统观念

为有效解决单病种付费模式实施过程中的问题，医保科组织单病种专项培训，让医院临床科室所有医师均都能理解单病种支付标准及模式，促进医院由“按项目付费”模式向“单病种付费”模式的转变。督促临床科室医师改变传统的医疗服务理念，在患者的诊疗及护理过程中，优先考虑单病种收费模式，最大限度的控制医院、科室医疗费用成本。另外所有临床科室均成立专门的单病种医保费用控制实施团队，以确保单病种付费管理工作的开展。强化临床科室科主任、医保专员的单病种支付管理意识[2]。

2.6 科学的单病种数据统计及分析

医保科负责单病种数据的统计及分析，实现每月数据汇总，数据分析，数据对比，统计单病种运行的合理性，对不科学的费用及相关指标进行督导，制定出切合医院实际的整改方案，确保医保费用合理使用，严格控制医院成本核算。通过单病种数据统计，可实现药占比及耗材比进行分析统计，进行数据更新、追踪、数据分析，为医院药占比及耗材比控制提供数据支持，科学的监测控制药占比及耗材比，进一步合理规范医保资金的使用。

2.7 制定了考核指标

每月汇总数据，将其纳入月考核、季度考核与年度考核中，建立合理的奖惩机制，确保医院单病种付费的顺利实施。

3 医院单病种支付模式运行情况及取得的成效

自2019年12月至2020年11月河南大学第一附属医院单病种支付的病种共计108种，实际开展病种43个，占全部病种数的40%，虽占比系数较小，逐月呈上升趋势；结算人次共计700余例，自运行来实现病种完成术每月增长趋势，其增长率达50%左右。其费用控额趋于合理，其中定额比率90%-110%之间的病种例数92%，高于110%-115%的病种例数占比仅8%，无再高于115%病种数，说明单病种费用大部分可控制在比较合理的区间。单病种病例数的增加说明临床医师对单病种支付政策有了进一步科学正确的认识，确保进一步合理开展单病种工作，单病种费用控制在合理的区间也提示临床医师的医保控费意识明显提升，对医院成本管理提供有力保障。

经对比分析，各单病种病例的住院费用，平均住院日，药占比，耗材比均有明显下降。以乳腺良性肿瘤手术为例，与未实施单病种支付前相比，住院费用降低约30%，平均住院日将至3-4天，药占比及耗材比降低约20%。其医务性收入明显提高，医院成本得以降低，医保费用得以合理应用。

进一步统计单病种治疗方式，其中以传统的手术方式为主，其明显微创及一些先进的手术方式几乎没有，以甲状腺手术为例，单病种病例均为传统颈部切口手术，而先进的腔镜甲状腺手术没有得到很好的开展，患者失去了先进治疗方式的权利。

4 单病种的优势及弊端

单病种支付模式对于控制医疗费用，医保基金的合理使用都有积极的作用，具体可表现在以下几个方面：(1)单病种支付模式对医保控费管理有一定的作用，其可有效的控制上涨的医疗费用，较少患者的医疗费用支出，进一步体现出公立医院的公益性。(2)规范临床医师医疗服务行业行为，降低医院的内部管理成本和运营成本，提升有限医疗卫生资源的利用率[3]，为医院可持续健康发展提供资金保障。(3)单病种支付模式下，进一步推进临床路径的科学实施，临床医师在临床路径的指导下对患者进行诊疗，可督促医师诊疗行为的规范性，提高了临床治疗的科学性和规范性，进而有利于提升医院的医疗质量管理水平。

单病种支付为了便于管理，其不分年龄、病情、诊治方式，其限额支付难以和复杂的医疗模式相匹配，存在支付范围小的弊端，医务人员存在一定的抵触情绪，加之付费标准偏低，没有考虑新技术、新药物的应用对费用的影响，不利于医疗技术的发展进步。随着社会进步、科学发展，医疗新技术、新项目将不断涌现，这将促进全民健康水平的稳步提升，但一定程度上也会增加相关医疗费用[4]。在医保支付模式的选择中，医疗机构关注的是在完成定额或限额任务及落实规范临床路径的同时自身能否获利，患者最关心自付费用的高低及治疗效果，医保机构则更关注医保基金的去向。所以无论是单病种付费、定额付费还是限额付费都设定了定额标准，医疗机构为达到单病种控费相关要求，将不会选择花费较高的新型技术及新业务，这将打击整个医疗行业的积极性，使其创新力衰减。

5 单病种单病种支付模式医保控费管理的建议

5.1 单病种进一步纳入新技术，增加病种数量

目前开封市仅108种病种入组单病种支付，其对病种总量而言还是极少数病种，患者不能最大化受益。由于区域政策不同单病种制定的相关技术条款临床医师存在不同意见，如上述限制新技术新业务的开展，患者不能享受更好的医疗技术服务。故建议医保管理部门、医保医疗机构能够多方位、多层次沟通交流，对有先进的新技术、新业务的医疗机构给予谈判协商，在医疗机构能够承受的成本范围内鼓励医疗机构优先应用新型治疗技术，并建立合理的监管机制，双方互相监督管理[5]。为患者的诊疗提供全方位、高标准的医疗服务，推进医疗技术进步，达到医保、医院、患者三方共赢。

5.2 加强单病种支付动态管控，适时合理调整定额标准

单病种支付模式能够科学成功的开展，需要医保管理部门高度重视并加强动态管控。当前单病种普遍存在入组率不理想、医保控费效果欠佳的问题，医疗机构自身在单病种推行过程中要严格按照相关文件精神执行，保证单病种支付模式的实施成效，故要求医保管理关部门加强对各医疗机构的管控工作，对按病种付费情况进行调研和评估，并根据医患实际需求等医疗现状，进行动态管控。重视医疗机构在谈判中的话语权，科学适时地调整制定付费标准。建议医保管理部门确定单病种支付管理统一的实施标准和流程。动态收集本地区实时数据，并进行科学的统计分析，确定符合本地区实际的费用标准，建立动态的定额调整机制，将当地医疗发展状况、医疗服务能力、医药价格水平和消费能力等纳入综合考虑范围，让支付标准与实际情况达到最大相符。同时建议在设定定额时要特别关医务人员劳务、技术价值的因素，在充分考虑降低患者负担的同时重视医务人员劳动价值[6]。

综上所述，医疗机构在单病种支付模式医保控费管理上存在一定的不足，所以医院应积极采取有效的策略，不断的对医保工作管理及内控工作的加强实行效果进行提升，全方位提高单病种支付的医保控费管理水平，使其充分发挥对医保基金费用的有效使用，良好控制医院成本，给医院及患者降低一些不必要的费用负担。