快速康复外科在全膝关节置换术围术期护理中的应用及其进展

彭琴

(延安大学医学院，陕西 延安 716000)

0 引言

随着老龄化加剧，我国膝关节骨性关节炎(OA)患者逐年攀升，而目前治疗中晚期OA成熟、有效的方法仍然是全膝关节置换(TKA)术，但是该手术对患者创伤大，术后关节功能恢复时间长，不符合FTS的理念[1]。

1997年，丹麦外科医生Kehlet[2]首次提出快速康复外科(Fast-Track Surgery，FTS)理念。近年来该理念受到各国的广泛关注并得到全面发展，黎介寿[3]院士于2008年将该理念引入我国。FTS是指在循证医学证据下，通过采取一系列围手术期优化整合措施，减少患者术后创伤应激反应，减少术后并发症，达到加速患者康复的目的。Husted等[4]将FTS理念与关节置换相结合，促进了快速康复关节外科(Fast-Track Arthroplasty，FTA)的发展。FTA理念贯穿在术前、术中及术后整个围手术期。我国于2016年2月发布了《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》[5]。为强化临床护理工作人员快速康复外科理念及对全膝关节置换患者围术期护理提供参考依据，本文就FTS在TKA术患者围手术期中临床应用及研究进展作一综述。

1 术前护理

1.1 健康教育

周庆云等[6]研究表明，大约有60%的患者会在手术前产生焦虑情绪。由于TKA患者长期忍受膝关节疼痛、活动受限的折磨，生活质量明显下降，术前势必会担心手术是否顺利、术后是否疼痛、有无并发症等均引发患者产生焦虑等负性情绪，并由此引发心理障碍。因此医护人员应全面评估患者的生理、心理状况，积极心理护理，以减少应激反应。有研究[7]表明，接受心理护理的患者与未接受心理护理患者相比，围手术期心理反应明显减轻。医务人员对患者进行健康宣教，重点介绍FTS的核心内容及意义，包括术前、术后的饮食指导，多模式镇痛相关知识，术中体温控制、输液量的控制以及术后康复训练计划等，消除患者紧张情绪，提升患者的自我效能感，取得患者及家属的配合，有利于手术顺利进行，促进患者早期康复。

1.2 术前镇痛

超前镇痛作为一种防止中枢神经系统敏感化，消除或减轻术后疼痛程度的镇痛模式[8-9]，它能够消除患者术前应激反应、稳定情绪，有利于做好术前准备。患者入院后，护士运用疼痛评估量表对患者进行疼痛评估，依据评估结果选择个性化的镇痛方式。可于术前1-3d进行预防性疼痛干预，首选非甾体类抗炎药物(NSAIDs)，如口服塞来昔布200mg，每日2次[8]。同时配合肌肉放松、深呼吸、听音乐等方式分散对疼痛的感觉。

1.3 不行常规肠道准备

传统手术为避免术中出现误吸情况，常规术前禁食8-12h、禁饮4h[10]。曹路英等[11]发现我国大多骨科择期手术患者术前禁食达12-20h、禁饮长达4-10h。患者术前长时间的禁饮食可能会出现口渴、饥饿、焦虑等不良反应，并且导致术后发生胰岛素拮抗，出现低血糖、血容量减少等，这些都会加重手术应激反应、影响术后康复。因此，术前应适当缩短禁饮食时间。一项纳入144例患者的前瞻性对照研究[12]通过优化骨科患者术前禁饮禁食流程发现患者主观感受情况较好，如口渴、焦虑、胃部不适等，术后无严重不良反应。另有多项研究[13-16]建议术前禁食6-8h、禁饮2h，研究也发现术前2h饮用果汁、咖啡、清水等含少许糖的液体，可减少胰岛素抵抗及术后不适感。

2 术中护理

2.1 术中麻醉

目前基于FTS理念主张TKA术中麻醉方式有股神经阻滞麻醉[17]、关节周围组织注射鸡尾酒镇痛[18]，有效地减轻了术后疼痛，改善了关节活动度，减少了镇痛药的用量。YaDeau等[19]研究发现，术中关节局部浸润麻醉组患者术后阿片类物质消耗比硬膜外联合股神经阻滞麻醉组更低，镇痛效果更好。

2.2 术中体温管理

由于TKA术手术耗时较长，加之术中手术野暴露、麻醉药应用以及大量冷液体的输入，常常使患者处于低体温状态[20]。术中低体温虽然可以保护心脑等重要组织器官，但会增加机体氧耗、降低机体的免疫力，引发低温、凝血障碍和代谢性酸中毒等不良反应，使患者术后苏醒时间延长，切口感染率升高[21]。因此术中保持正常体温对于TKA患者非常重要。手术过程中应定期监测体温，使其控制在36℃以上[22]。胡春燕等[23]研究表明，手术室温度应维持在24℃～26℃，相对湿度40%～60%，皮肤消毒液、冲洗液等也可通过预加温的方式避免低体温。还可以通过用保温毯、水毯、保温被、加热手术台等对患者进行保暖，输入的液体也要进行加热。

2.3 术中液体管理

术中控制液体输入量是快速康复外科又一需要重视的问题，FTS认为外科手术术中补液应综合评估患者后执行个体化的补液方案，术中补液过多或不足有可能引起相关并发症[24]。术中补液量不足可造成组织灌注不足和器官功能损害，补液过多引起血容量急剧增多，组织间液聚积造成组织水肿以及心脏负荷增加。

2.4 术中引流管的放置

传统观念认为，TKA术后常规留置引流管可有效减少伤口内血肿形成、减小切口张力、促进伤口有效愈合。但在研究TKA术中是否有必要放置引流管发现，长时间放置引流管会增加术后伤口感染的机率，并影响早期下床活动。有研究[25]表明，引流管放置与否对患者术后关节活动度、疼痛评分及膝关节KSS评分并没有差异，因此对于简单初次行TKA患者不必常规放置引流管。

3 术后护理

3.1 术后镇痛

TKA患者术后疼痛不利于其早期下床活动，影响术后康复，有效镇痛是TKA患者术后护理成功的关键。目前FTS理念提倡术后多模式联合镇痛，主要包括口服非甾体类抗炎药物、神经阻滞、切口周围浸润镇痛等。一项纳入了80例患者的研究[26]通过对比两种不同的镇痛方法发现多模式联合镇痛方法镇痛效果明显。有研究[27]显示，采用多模式联合镇痛方法使得患者应激反应减轻，术后肠麻痹发生减少，能够有效止痛。术后疼痛也可以通过局部冰敷、转移患者注意力等方式来缓解。有研究[28]表明膝关节镜术后局部冷疗能够起到降低局部温度，缓解患者疼痛减轻水肿的作用。

3.2 术后早期进食

为了防止麻醉用药后早期进食可能造成患者出现消化不良、腹胀等胃肠道反应，通常在全麻术后6h进食，腹部手术术后患者肛门排气后进食。但FTS认为术后早期进食不仅能够减轻患者饥饿等不适感，并且早期进食可增加内脏血流量、刺激胃肠蠕动，加快伤口愈合[29]。相关研究[30]表明，全膝关节术后患者返回病房后4h饮用温开水，逐渐过渡半流质饮食，能够促进其胃肠蠕动，并减轻患者饥饿不适感，且并没有出现胃肠道不良反应。

3.3 术后尽早拔除导管

FTS理念不主张常规留置导管，留置引流管或导尿管不仅影响患者早期下床活动，而且加重患者的心理负担，增加感染风险。有研究[31]发现，伤口引流管引流时间延长1天，患者伤口风险就会增加29%。目前主张伤口引流管于术后1天内拔除，导尿管待麻醉清醒后当日拔除。有荟萃分析研究表明，基于FTS理念优化处置下的拔管时间优于常规理念拔管时间，TKA手术后相关并发症并未相应增加[30]。

3.4 术后早期活动

术后早期活动是FTS护理非常重要的一部分内容，对于TKA术后患者来说，早期下床活动能够促进下肢血液循环，减轻深静脉淤血，预防血栓形成，并且能够大大降低因静脉血栓造成的肺栓塞死亡风险[32]；一项关于早期下床活动预防深静脉血栓的对照研究[33]发现，TKA患者术后24h内下地活动组较术后第二天下地活动组DVT的发生率明显偏低。TKA患者术后早期下床活动能避免因患者长期卧床导致的肌力减弱或消失，防止关节周围粘连，避免关节僵硬[34]；早期下床活动能够促进术后患者平衡功能恢复，加速康复，缩短住院时间，同时有效减轻患者疼痛感[35-37]。

3.5 下肢深静脉血栓的预防

下肢深静脉血栓是全膝关节置换术后常见并发症，在无任何预防措施的情况下，TKA术后有50%的患者可能发生下肢深静脉血栓，血栓脱落、形成肺栓塞的可能性达2%～5%，而严重的致死性肺栓塞可发生1%～2%，所以下肢深静脉血栓形成的预防是TKA术后患者护理的重点[38-39]。首先密切观察TKA术后患者患肢情况，主要包括患肢肿胀程度、肤色、皮肤温度有无升高、局部加压包扎松紧度、浅静脉有无充盈等，一旦发生，及时进行有效处理。其次，FTS理念认为，TKA术后采用预防性抗血栓治疗可有效预防DVT的发生，有研究[40-41]报道，TKA术后未常规抗凝患者DVT的发生率为40%-60%，而常规抗凝患者的发生率明显降低，仅为6%-12%。预防性抗血栓形成的方法主要包括早期下肢活动的基础预防，穿弹力袜、下肢静脉血栓泵等机械预防，以及应用阿司匹林、低分子肝素等药物预防。

4 小结

FTS理念是一门具有现代科学理念整合多学科技术的学科，国内多项研究表明，FTS理念在TKA术中的应用能有效消除患者紧张情绪，创造良好的心理状态，减少术后并发症，减轻患者疼痛，缩短住院时间，降低费用，促进患者早期康复，应在临床广泛推广。但现阶段临床应用并未完全展开，只在局部地区部分综合医院有所开展，临床应组织规范化培训提高医护人员对FTS理论的认知，转变传统思想观念，尽早将FTS理论运用于临床，运用到TKA术患者围手术期护理当中，加速患者康复，使患者受益。FTS理论的临床推广同样还需多学科协作，加强医生、护士、麻醉师、心理师、康复理疗师、营养师等的交流合作，整合医疗资源，促进FTS理论的临床实施落实。