腘窝囊肿诊断与治疗的研究现状分析

石雪祥，陈世荣

(重庆医科大学附属第二医院骨科，重庆 400010)

0 引言

腘窝囊肿，是常见的膝关节周围囊肿，大多是由于腓肠肌-半膜肌肌腱滑囊膨胀扩张形成。针对腘窝囊肿的治疗主要包括保守治疗、传统手术切除及关节镜手术。近年来，随着对腘窝囊肿发病机制的认识加深及膝关节镜技术的发展，腘窝囊肿的治疗重点逐渐从单纯切除囊肿转变为关节镜下处理关节内病变及对关节腔与囊肿的交通口的处理上，并取得了不错的疗效。本文通过查阅相关文献研究，对腘窝囊肿诊断与治疗的研究现状进行分析，为临床诊疗提供相关依据。

1 流行病学

腘窝囊肿的发病率主要取决于所研究的人群和用于诊断的技术。研究发现囊肿在4岁至7岁和35岁至70岁两个年龄段发生率最高[1]。原发性腘窝囊肿主要见于儿童，De Maeseneer等人对393名膝关节疼痛儿童的MRI图像进行回顾性分析，发现囊肿的发生率为6.3%[2]。继发性腘窝囊肿多见于成人，在成人膝关节检查中腘窝囊肿的发生率为4.7%～38%不等。Sansone回顾性研究了1001例病人的膝关节MRI发现腘窝囊肿的发生率为4.7%[3]。Rupp通过超声对100例行膝关节镜手术的患者进行检查，发现有20例腘窝囊肿患者(20%)[4]。Marti对382例连续行膝关节MR检查的患者研究发现囊肿发生率为38.01%[5]。然而，Liao 在风湿病门诊通过超声检查了1120名患者，发现有180例腘窝囊肿(12.9%)[6]。Artul对因膝关节疼痛就诊患者进行超声检查发现腘窝囊肿发生率为23%，囊肿的发生率随着年龄的增长而增加[7]。

2 解剖与发病机制

原发性腘窝囊肿多发生在儿童或青少年患者中，通常由腓肠肌内侧头与半膜肌肌腱滑囊直接形成，不存在与关节腔相通的开口及相关关节内病变[2]，具体发病机制不详。Akagi对20例腘窝囊肿患儿的MRI进行分析，并根据MRI形态将局限于腓肠肌-半膜囊或腓肠肌下囊的囊肿被分为 Ⅰ型，同时占据两个囊的囊肿分为Ⅱ型。统计中并没有发现腘窝囊肿与膝关节之间的开口及关节液的异常增加，最终随访有85%囊肿自然缩小或消失，并且Ⅰ型囊肿更易消失。作者认为对于儿童腘窝囊肿大多数自然缩小或消失[8]。

继发性腘窝囊肿，多见于成人，常合并有膝关节内病变，如骨关节炎、半月板撕裂、软骨损伤、交叉韧带撕裂，类风湿关节炎等。对于其发病机制，目前普遍认为是与腓肠肌-半膜肌腱滑囊和后方关节囊之间存在的裂隙样结构，这种结构类似于一个只允许单向流通的“阀门”。当某些关节内的疾病引起关节积液时，增多的积液可通过该开口进入腓肠肌-半膜肌滑膜囊，但不能从GSB返流向关节腔，导致腘窝囊肿的形成和持续存在。对于没有发现开口的腘窝囊肿，可在两者之间发现一薄弱区域，增多的关节积液则可通过该薄弱区域经关节囊后方疝出，形成腘窝囊肿。朱敏在对25侧成人膝关节的解剖中证实了这一观点[9]。Sansone 研究发现93.6%腘窝囊肿患者存在关节内疾病，其中最常见的疾病是半月板损伤，约有83%，同时还伴有软骨损伤及前交叉韧带撕裂[3]。半月板、韧带或软骨损伤引起的复发性滑膜炎，或其他慢性炎症性疾病，可能是囊肿发生的原因。Artul认为贝克囊肿与内侧半月板损伤显著相关(P=0.29)，而与其他关节内异常无关，内侧半月板撕裂时可能会形成“单向瓣膜”，而导致囊肿的发生[7]。然而，Rupp等人却认为，软骨病变与腘窝囊肿最为相关，并影响患者的预后[4]。

Kim等人通过关节镜观察膝后内侧关节囊解剖与腘窝囊肿的关系，结果发现，无症状的腘窝囊肿均为Ⅰ型(无囊状褶皱及开口)，而Ⅲ型(有囊状褶皱及开口)解剖的后内侧关节囊最易发生症状性腘窝囊肿[10]。Han研究了贝克囊肿与腓肠肌腱内侧头(MHGT)和半膜肌腱 (SMT)的特异性排列之间的关系，根据MRI将MHGT与SMT之间的排列方式可分为三类：当SMT凹向MHGT时称为1型，2型为平型，3型为凸型。研究发现，贝克囊肿的存在与两者之间的排列方式有关(P＜0.001)，囊肿在2和3型中常见，其中3型更为常见，并且破裂的腘窝囊肿多为3型排列结构者，而1型排列最常见于没有囊肿的患者中。作者认为可以根据MRI的轴向图像，预测哪些患者更容易发生贝克囊肿及囊肿破裂[11]。

同时由于关节置换术的普及，近年来也有全膝关节或单髁置换术后假体磨损碎屑或松动引起腘窝囊肿的报道[12-13]。

3 临床表现及体征

原发性腘窝囊肿，主要表现为腘窝处无痛性肿块，通常是在儿童身体检查中偶然发现的。继发性腘窝囊肿，多见于成人，早期主要表现为腘窝处不适或胀感，偶有下肢乏力感。通常伴有关节内相关疾病的表现如：膝部疼痛、弹响、打软腿、交锁征等相关表现。当囊肿持续增大时，则可影响患者膝关节的屈伸活动，表现为患肢疼痛伴活动受限，在剧烈运动后加重。

体格检查时可在腘窝后内侧触及卵圆形、波动性的囊性包块。膝关节过伸时，囊肿紧绷可明显触及，而在屈曲到45°时囊肿软化或消失，被称为 foucher 氏征。这种位置的变化有助于与腘窝内其他肿物相鉴别，如血管瘤，神经鞘膜瘤等。当囊肿继续增大时，可能压迫膝后方的其他解剖结构，如压迫腘动脉或静脉时可引起缺血或血栓形成，表现为下肢水肿、疼痛、跛行等[14]，分别压迫胫神经或腓神经可引起相应的周围神经损伤表现[15-16]。如果当囊肿内压力急剧升高，囊肿破裂，则表现为急性小腿疼痛、肿胀，被称为假性血栓性静脉炎。临床上需要注意与DVT或浅表性血栓性静脉炎相鉴别，若把囊肿破裂诊断为深静脉血栓而给予抗凝药，可能会加重出血，最终可引起骨筋膜室综合征[17]。

4 辅助检查

各种影像学检查可用于腘窝囊肿的诊断和评估。包括膝关节X片、关节造影、超声检查、MRI等。膝关节X片检查简单易行，价格低廉，有助于整体观察膝关节情况，但对于软组织了解有限，其他影像学方法更适合对腘窝囊肿进行诊断。

关节造影曾用于腘窝囊肿的诊断。该检查可显示囊肿的大小，位置，囊壁内游离体及分隔。但关节造影作为有创检查，有造影剂泄露及辐射暴露的风险，并且注射的对比剂可能会使正常的滑囊扩张，造成囊肿诊断的假阳性[18]。

超声技术由于其对软组织的敏感性，对于诊断囊性疾病有独到的优势。可通过超声评估囊肿的大小、分隔及囊内游离体等，并根据其超声表现进行分型[19]。同时可以了解到囊肿与周围软组织的关系，有助于囊肿的鉴别诊断。然而，超声对关节内病变不敏感，因此，需要进一步的MRI检查。

膝关节MRI是目前评估和诊断腘窝囊肿的金标准。MRI不仅能详细地描述囊肿的大小、内容物及与周围解剖结构的关系，发现交通口的位置，而且还可以发现关节内并存的病变，对于指导手术方案和评估预后有重要意义，同时亦有助于鉴别诊断，但需注意核磁共振相关禁忌症。

对于腘窝囊肿的影像学方法的选择，取决于临床评估。如果目标仅仅是确认囊肿的存在，超声可以快速评估潜在的腘窝囊肿。但如果需要评估腘窝囊肿与膝关节内部病变情况，指导手术方案及术后随访，MRI是最好的选择。

5 诊断与鉴别诊断

大多数腘窝囊肿结合患者的病史，体格检查及相关影像学检查均可明确诊断。腘窝囊肿的鉴别诊断主要包括腘窝良恶性肿瘤、神经鞘膜瘤、DVT、血栓性静脉炎等。根据患者既往病史及查体，结合患者相关辅助检查，有利于腘窝囊肿的诊断及鉴别。

值得注意的是，当腘窝囊肿压迫后方腘静脉时，可能表现为小腿肿胀，这与血栓性静脉炎的鉴别困难，因为腘窝囊肿压迫血管导致的血流动力学的改变也可能为诱发腘静脉血栓形成。这时超声检查有助于鉴别诊断。同时囊肿破裂形成的假性血栓性静脉炎与血栓性静脉炎症状相似需要注意鉴别，假性血栓性静脉炎患者既往有腘窝囊肿病史，在急性起病后可发现囊肿减小或消失，结合患者下肢彩超及MRI检查有助于两者的鉴别。

6 治疗方法

腘窝囊肿的治疗主要包括保守治疗和手术治疗。通常来说，对于儿童原发性腘窝囊肿，定期观察即可。Akagi认为儿童原发性腘窝囊肿是一种自限性疾病，大多数可自行消失[8]。对于无症状的成年腘窝囊肿，亦无需特殊处理。然而，对于有症状的成人腘窝囊肿，则可根据患者病情及个人意愿行保守治疗或手术治疗。

6.1 保守治疗

对于早期的(6周内)症状性腘窝囊肿可选择保守治疗，有血管或神经压迫症状的除外[14-16]。很多学者在超声引导下穿刺联合局部注射皮质醇治疗膝关节骨性关节炎合并腘窝囊肿的患者，并取得了良好的疗效[20-24]。

Bandinelli通过研究比较了关节腔内及囊肿内直接注射皮质醇的临床效果。在随访的第2，4，8周发现两组患者的囊肿体积均减小，在第2周时，两组的囊肿体积相似，但在第4周和8周时，囊内注射组的囊肿直径和囊壁厚度显著低于关节内注射组。因此，作者认为，两种治疗方法对于腘窝囊肿患者均有效，但囊肿内直接注射效果更明显[21]。Smith等人通过穿刺针从6个不同的方向对囊肿进行开窗并注射类固醇药物混合物，术后用弹性绷带压迫膝后方2周，以促进减压囊肿壁的粘连。在末次随访时发现，患者膝关节疼痛及功能明显改善，但有6例囊肿复发，均为复杂型腘窝囊肿。作者认为，通过使用穿刺针对囊壁开窗和术后至少2周的弹性绷带压迫可能是治疗成功并减少囊肿复发的关键因素[24]。然而对于复杂囊肿中的间隔和囊内碎片，可能会影响治疗效果。在治疗前将腘窝囊肿分类则助于指导治疗。也有学者报道通过硬化疗法来治疗腘窝囊肿，并取得了良好的效果[25]。Hautmann等人则通过放射治疗骨关节炎合并腘窝囊肿患者。结果发现低剂量放疗可明显改善膝关节社会评分和减少囊肿的体积[26]。但对于未伴有骨性关节炎的患者的临床效果，还需进一步试验验证。

同时患者早期的康复锻炼亦非常重要，早期的康复治疗应注意锻炼膝关节的活动度及下肢肌肉力量。

6.2 手术治疗

当腘窝囊肿患者症状比较明显，通过保守治疗效果不佳，或囊肿持续增大伴有关节内疾病时，为了避免疾病进一步发展，可行手术治疗。到目前为止，主要分为以下3种手术方法。

6.2.1 传统开放手术

既往由于对腘窝囊肿的发病机制认识不清，常采用传统开放切除手术治疗有症状的腘窝囊肿。传统开放手术相对难度较低，手术时间短，但由于需要在腘窝区行s或z形切口，术中容易损伤后方重要的神经血管，且单纯切除腘窝囊肿而没有处理关节内疾患，患者术后复发率高，可达40%[27]。

6.2.2 关节镜手术

随着对腘窝囊肿发病机制认识的加深，目前普遍认为针对腘窝囊肿的治疗不仅需要处理关节内疾患，还需处理关节腔与腘窝囊肿之间单向流通的“阀门”问题。膝关节镜不仅可以解决关节内疾病，减少关节渗液，同时可以在关节镜下发现囊肿与膝关节腔的交通口，并进行处理，而达到治疗囊肿的目的。

Rupp 对16例囊肿患者仅处理了关节内病变而未对囊肿及交通口进行处理，结果发现，仅有5例囊肿消失，11例囊肿持续存在。说明只处理关节内疾患对腘窝囊肿的作用有限[4]。针对交通口的处理，有的学者通过闭合交通口来治疗腘窝囊肿。Calvisi等人在关节镜下处理关节内疾病的同时，并对交通口进行了缝合，随访发现，91%的囊肿减少或消失，96%的患者症状缓解[28]。然而，Ohishi等人通过扩大囊肿与关节腔之间的单向瓣口，将其从单向流动变为双向流动，亦取得了良好的疗效，有96%的囊肿消失或减少[29]。吴李闯认为交通口应扩大至少 2 cm×2 cm，扩大不充分将仍可能存在单向阀门机制，囊肿容易复发[30]。

对于囊肿的处理，Ahn[31]和Kongmalai[32]认为囊肿内的纤维膜、结节和间隔可能是术后囊肿复发的相关因素，在关节镜下予以切除，有利于减少囊肿的复发。Gu对34例症状性腘窝囊肿在关节镜下处理关节内疾病，行囊肿扩大引流，并对囊肿进行切除，术后随访发现所有患者均未发生囊肿复发，膝关节功能评分明显改善[33]。Jun等人用同样的方法对58例患者进行治疗，也取得了良好的效果[34]。表明该关节镜技术下治疗腘窝囊肿是一种安全、有效的方法。

6.2.3 关节镜下处理关节内病变+传统窝囊肿切除术

Saylik对100例经保守治疗无效的腘窝囊肿行关节镜联合开放切除术。术后随访发现，所有患者术后膝关节疼痛及功能评分都有所改善，只有2例(1.94%)患者出现囊肿复发[35]。说明该方法对于治疗顽固性腘窝囊肿有良好的效果。也有的学者在排除了复杂性囊肿的患者后，比较了两种不同的手术方式治疗效果，其中AA组：31例患者在关节镜下处理关节内病变并行囊肿减压术；AO组：34例在关节镜手术联合开放性囊肿切除术。研究表明，AO组与AA组相比，尽管手术时间更长，带来更多的围手术期并发症，但产生了更好的临床效果并减少了囊肿的复发[36]。然而，该研究病例是选择性的，排除了囊肿内有间隔的患者。还需要随访时间较长的前瞻性研究进一步验证。

Yang则对以上三种手术方式进行了比较，其将76例腘窝囊肿患者随机分为3组，A组32例，均行关节镜下囊肿内引流术。B组19例，行关节镜治疗后接受开放性囊肿切除。C组25例，均行囊肿开放性切除术。随访结果发现，A组，所有患者切口愈合均为1级愈合、术后3天VAS评分、总住院时间和最后一次随访时的膝关节功能评分等方面明显优于B组和C组(P＜0.05)。而B组和C组之间没有显著差异，复发率A组(3.1%)和B组(5.2%)明显低于C组(40%)，差异有统计学意义(P＜0.001)[27]。该研究说明关节镜下腘窝囊肿内引流技术较其他方法而言，具有创伤小、疗效好、复发率低等优势。同时Zhou检索了1980年至2015年有关腘窝囊肿的外文文献，系统分析了不同手术方法治疗腘窝囊肿的临床疗效。统计发现，关节镜下处理关节内病变，扩大交通口，切除囊肿壁是治疗腘窝囊肿的理想方法[37]。但目前关于腘窝囊肿治疗的文献仅限于回顾性病，仍需要高质量的前瞻性研究，确定腘窝囊肿的最佳治疗方案。

值得注意的是，对于一些特殊类型的腘窝囊肿，还需根据情况联合多种治疗方式。对于考虑色素沉着绒毛结节性滑膜炎引起的腘窝囊肿，由于其侵蚀性生长的特性，可以在关节内与关节外之间扩散，仅在镜下清除关节内病变滑膜或开放切除囊肿，均易致囊肿复发。对于该类腘窝囊肿患者建议进行关节镜和切开联合手术[38]。而对于出现了神经压迫症状的腘窝囊肿患者，提倡早期行囊肿开放性切除手术，更有利于神经损伤的恢复[15-16]。

综上所诉，对于一些特殊的腘窝囊肿的患者，最好采用开放性手术，或者关节镜联合囊肿切除术。但总的来说，关节镜手术作为治疗腘窝囊肿及相关疾病的新的微创的手术方式，其较传统开放手术，具有创伤小，恢复快，复发率低的临床效果，是目前治疗腘窝囊肿的常用方法。