光学相干断层扫描血管成像在中心性浆液性脉络膜视网膜病变中的临床应用研究进展

魏丽，王平

1 潍坊医学院临床医学院，山东潍坊261053；2 潍坊医学院附属医院眼科中心

中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）是一种常见的可引起中心视觉障碍的黄斑疾病，一般具有自限性，其黄斑区形态学特征是视网膜神经感觉层浆液性脱离，伴或不伴有视网膜色素上皮脱离（PED）［1］。眼底荧光血管造影（FFA）及吲哚菁绿血管造影（ICGA）是临床上常用的传统CSC 鉴别诊断方法，FFA 能明确显示荧光素渗漏的部位，ICGA 则能显示脉络膜血管扩张渗漏所致的高荧光区，但二者不能分层显示视网膜脉络膜血流信息，而且均属于侵入性检查，可重复性差。随着影像技术的不断发展，光学相干断层扫描血管成像（OCTA）这一无创检测技术开始进入临床应用，其可以在不使用造影剂的情况下对视网膜脉络膜血流进行活体成像，具有便捷、量化、可重复性高等优点。OCTA 可以分层并定量地显示视网膜、脉络膜的血流信息及形态学特征，密切观察眼底疾病的演变过程，在一定程度上能够替代FFA、ICGA 等侵入性检查，已被广泛应用于包括CSC 在内的黄斑部疾病。现就OCTA 在CSC中的临床应用作一综述。

1 定量观察黄斑区形态学改变

OCTA 对CSC 黄斑区形态学改变方面的检测主要包括中心凹无血管区（FAZ）面积及形态、中心凹视网膜厚度、视网膜下液高度及形态、脉络膜新生血管（CNV）面积及形态、PED 等。FAZ 是指黄斑中心凹中央的无血管区域，观察FAZ 变化有助于了解CSC 的病理变化情况。OCTA 中观察FAZ 的参数包括FAZ 面积、FAZ 周长、FAZ 区域300 µm 直径内的血流密度（FD-300）和非圆度指数（AI）。由于CSC患者黄斑区视网膜神经感觉层的浆液性脱离以及PED 对黄斑旁毛细血管的牵拉，从而容易引起CSC患眼FAZ 面积增大。郭敬丽等［2］发现，急性CSC 患眼深层视网膜毛细血管丛（DCP）的FAZ面积较对侧眼扩大，而浅层视网膜毛细血管丛（SCP）的FAZ 面积在患眼与对侧眼中无显著差异。李瑛瑛等［3］研究也显示，急性CSC 患眼中DCP 的FAZ 面积较对侧眼和正常眼显著增大。另外，不同类型CSC 患者间FAZ 面积也存在差异。有学者发现，慢性CSC 患眼中DCP 的FAZ 面积较急性CSC 患眼及正常眼增大［4］。FAZ 周长指黄斑旁毛细血管所围绕拱环的轮廓长度，可反映FAZ 边缘的规整程度，周长越大说明FAZ 边缘越不规整。研究显示，慢性CSC 患眼中DCP 的FAZ 周长较急性CSC 患眼和正常眼显著增大［4］。FD-300 可反映FAZ 的缺血程度，FD-300 值越小说明FAZ 越缺血。研究显示，慢性CSC 患眼FD-300 较急性CSC 患眼和正常眼明显减小［4］。AI 是反映FAZ 形状规则程度的指数，计算公式为FAZ 周长与等面积标准圆周长的比值，AI 越偏离1 反映FAZ形状越不规则。目前基于OCTA 对CSC 患者FAZ 的FD-300 和AI 研究较少，FAZ 的FD-300 和AI 在CSC患者中的变化情况仍需进一步研究。由于OCTA 可重复性观察CSC患者的FAZ面积、FAZ周长、FD-300及AI 改变，将FAZ 变化量化，从而能够更加全面地了解CSC对黄斑区毛细血管拱环的损害情况。

在OCTA 上还可以观察到CSC 患者黄斑区神经上皮层浆液性脱离、液腔的高度和面积、显示液腔内有无沉积物、中心视网膜厚度、有无PED 及视网膜各层的形态改变。CSC 在慢性状态下可反复发作或迁延不愈，导致严重的视力损害和视网膜形态学改变，这一系列结构的演化均可由OCTA 重复检测得知。研究发现，慢性CSC 患眼中心视网膜厚度较正常眼增厚，经阈下微脉冲激光治疗后，其中心视网膜厚度由于脉络膜毛细血管渗漏减少和视网膜下积液消失而下降［5］。GUAN 等［6］发现，接受抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗的慢性CSC患者，其中心视网膜厚度由于血管渗漏减少而较治疗前下降，且通过动态观察视网膜下积液高度和中心视网膜厚度，可以反映CSC 的治疗效果。OCTA 在CSC 的病情演变及治疗过程中可以高效准确地检测视网膜黄斑区形态学变化，这为CSC 患者疗效监测和随访提供了一个重复性较好的检测工具。

2 分层检测脉络膜视网膜血流信息

OCTA 对CSC 血流信息方面的检测包括SCP、DCP、脉络膜毛细血管血流密度等。血流密度是指在选定区域内血管和微血管系统所占面积的比例，是OCTA 应用中的一项客观指标，可反映疾病严重程度。多项研究显示，CSC 患眼的SCP、DCP 血流密度较正常眼显著降低［2，7］，进一步分析CSC 患眼及对侧眼的血流密度，发现对侧眼SCP、DCP 血流密度同样较正常眼降低。不同类型的CSC患者间血流密度也存在差异，慢性CSC 患眼中SCP、DCP 血流密度较急性CSC 患眼和正常眼降低［4］。CSC 患者脉络膜毛细血管的血流密度随病情演变也会发生改变，经复方樟柳碱注射液治疗的CSC患者由于脉络膜毛细血管血液循环得到促进，其脉络膜毛细血管血流密度较治疗前明显增加［8］。接受光动力（PDT）治疗的CSC 患者，脉络膜毛细血管血流密度在治疗1 个月后较治疗前明显增加［9-10］。CHAN 等［11］手动调节OCTA 分层至深层脉络膜血管层，将图像分为亮区和暗区，并认为暗区代表脉络膜大血管，发现大部分经PDT治疗的CSC患者在治疗后脉络膜大血管直径减小，并检测到深部脉络膜层的血流密度较治疗前增加。CSC 患眼由于脉络膜毛细血管高灌注，可以在OCTA 观察到脉络膜毛细血管的异常形态变化，与ICGA 高灌注区域基本对应。有学者通过OCTA观察到，CSC 患者的脉络膜毛细血管扩张程度随着病情加重明显增加，并可见脉络膜毛细血管区域异常扩张［12-15］。由上可见，OCTA 可以分层显示SCP、DCP 以及脉络膜毛细血管的血流密度及形态变化，并可以通过手动调节来检测深层脉络膜血管层。但目前OCTA 对深层脉络膜血管层的定量检测存在局限性，相信随着OCTA 分辨率及探测深度的提高，会让视网膜及脉络膜的各层血管及组织结构显示更精确清晰并实现对血流信息的动态监测，这对于脉络膜相关性视网膜疾病诊疗具有重要意义。

3 识别及评估CNV

部分CSC 患者经过长期的病程，演变为慢性CSC，黄斑区由于长时间缺血、缺氧导致VEGF 水平增高，进而导致CNV 的形成。OCTA 可以提高CNV的检出率，还能准确定位CNV 所处层次，显示CNV的形态并测量CNV 面积，这有助于慢性CSC 患者的诊断、监测和管理。ICGA 中慢性CSC 伴CNV 的检出率较低，主要原因为PED和视网膜内液体可与IC⁃GA 上不规则的强荧光重叠，可能会导致CNV 漏诊［16］。有研究显示，OCTA 在慢性CSC 环境下识别CNV 较FFA 和ICGA 具有更高的敏感度和特异度，OCTA 是诊断慢性CSC 合并隐匿性CNV 的有效工具［17-19］。BOUSQUET 等［20］的研究与上述结果一致，并发现慢性CSC 伴不规则PED 患者中有三分之一可以检测到CNV。GUAN 等［6］发现，接受抗VEGF 治疗的慢性CSC伴CNV 患者，其CNV 面积较治疗前显著缩小。OCTA 能准确定位继发于CSC 的CNV 层次，显示CNV 的形态并测量CNV 面积，这是其他成像技术不能做到的。这为慢性CSC 伴CNV 患者的病情演变过程和疗效监测提供了有力的支持，在CNV的评估中显示出较高的实用价值。

4 辅助分型诊断及治疗

因为OCTA 可以分层并定量地显示视网膜、脉络膜的血流信息及形态学特征，所以其在CSC 的分型诊断及指导治疗中可以发挥重要作用。有学者应用光学相干断层扫描（OCT）辅助并指导中医辩证治疗CSC 患者，根据OCT 结果将患者分为单纯神经上皮浆液性脱离患者及伴有沉积物的患者，并对两种患者采取不同的治疗方式，疗效显著［21］。但OCT 检查缺乏血流信息及对CNV 的观察，OCTA 可对CSC进行更准确的分型，分型依据包括是否伴有沉积物、是否有PED、是否有CNV。根据分型依据可将CSC患者分为单纯浆液性脱离型、伴有沉积物型、伴有PED 型、伴有CNV 型4 种类型。根据OCTA 分型结果，再结合中医的望闻问切，有助于中医辩证施治治疗CSC。有研究显示，应用OCTA 引导PDT 治疗CSC，其治疗效果与FFA 和ICGA 相似［22］。基于OC⁃TA 良好的可重复性，其在应用CSC 药物、激光等其他治疗方面也具有辅助作用。由上可见，OCTA 可以在CSC分型诊断及指导治疗方面起到一定的帮助作用。但目前基于OCTA 对CSC 患者分型的研究仍然较少，对于OCTA 中CSC 形态学结合血流信息的分型仍需达成共识。

综上所述，OCTA 这一新兴的成像技术在CSC中可通过定量观察黄斑区形态学改变、分层检测脉络膜视网膜血流信息、识别及评估CNV、辅助分型诊断及治疗等方式发挥其独特的作用，显示出较好的应用前景。同时，在CSC 的应用中，OCTA 也具有一定的局限性，比如不能动态显示CSC 患者黄斑区血流信息、视野范围较小、可能会出现分层误差、可能存在各种形式的伪像等。未来OCTA 的发展方向包括能够对CSC 患者的血流进行动态监测，对更大范围和更深层次脉络膜的影像进行成像，以进一步探究CSC的发病机制。