心肌酶在创伤相关疾病中的临床意义研究进展

韩圣瑾，杨翠，周正武，马建中，丁锐，储曾飞，雷俊

1 安徽医科大学附属六安医院急诊外科，安徽六安237005；2 皖西卫生职业学院临床医学系

由于交通意外事故等意外事件频发，创伤已成为当今世界面临的重大卫生问题。本课题组前期通过临床观察发现，外伤性脾破裂患者体内心肌酶出现升高趋势，提示机体损伤后可能会引起心肌损害。心肌酶包括天冬氨酸转氨酶（AST）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）及肌红蛋白（Mb）。 AST 属细胞内功能酶，包括细胞质AST（ASTs）和线粒体AST（ASTm）；当细胞轻度损伤时，血清ASTs 显著增高，而血清ASTm 升高则提示细胞严重受损［1］。CK、CK-MB 主要存在于脑组织、心肌、骨骼肌中，临床一直将其作为检测心肌损害的主要指标［2］。LDH 是一种存在人体几乎所有器官组织中的酶，可用于标记受损的细胞，常用于急性心肌梗死的诊断。α-HBDH 存在于人体各组织中，以心肌组织含量最多，当心肌受损时，血清α-HBDH可出现显著增高。Mb是横纹肌组织特有的色素蛋白，是急性心肌梗死出现最早的血清标志物。心肌酶不仅在心肌梗死等心脏相关疾病中显著升高，在外伤患者体内也存在升高现象。现将心肌酶在创伤相关疾病中的临床意义综述如下。

1 心肌酶在颅脑损伤中的临床意义

董旭春等［3］通过临床观察发现，在颅脑损伤发生后，部分患者出现心脏功能的异常改变或出现原有心脏病变加重，一般包括心律失常、心肌缺血、心力衰竭等，并将其称之为脑心综合征。研究者对所有颅脑损伤患者在入院后立即进行心电图检查，发现近一半病例出现心电图异常，因此指出心电图与心肌酶异常可作为判断重型脑外伤早期预后的一项参考指标。高燕等［4］采用改良Feeney 自由落体撞击伤法建立大鼠创伤性脑损伤（TBI）模型，并检测了大鼠血清AST 以及心肌CK-MB 的表达，发现创伤性脑损伤可引起早期心肌损害，但有关TBI 后心肌损伤的机制尚不十分清楚。研究者在实验中发现，心肌组织中丙二醛、超氧化物歧化酶、血清AST以及心肌CK-MB 表达水平与心肌组织病理学的改变相一致，从而推测氧化应激很可能是TBI 后心肌损伤的重要因素之一。多项临床研究显示，颅脑损伤患者的血清心肌酶均有升高，并且颅脑损伤越严重，心肌酶升高越明显，两者存在一定的正相关性［5-7］。这提示通过监测脑外伤患者血清心肌酶的变化，既可以动态了解患者的脑损伤程度，同时也能及时发现患者的心脏病变程度，从而有利于指导临床治疗。研究认为，急性颅脑损伤可引起下丘脑、脑干及神经传导途径的损伤，使中枢神经对心脏的正常活动失去调节功能，从而引起心功能紊乱，出现继发性心脏损害及心律失常；脑部病变时，由于机体处于应激状态，患者体内儿茶酚胺类物质明显升高，所以可以直接造成心肌损伤及心律失常，同时可引起冠状动脉痉挛，造成心肌组织缺血、缺氧并诱发心律失常［8-9］。邱文琪等［10］在小儿创伤性蛛网膜下腔出血早期应用辅酶Q10等营养心肌药物时发现，3个治疗疗程后，使用营养心肌药物的观察组心电图恢复正常率高于没有用药的对照组，并发症发生率低于对照组，观察组CK、CK-MB 指标低于对照组。这提示早期使用营养心肌的药物可以缓解颅脑损伤后的心肌损伤，减少颅脑损伤并发症的发生。

2 心肌酶在多发伤中的临床意义

陆雪梅等［11］研究指出，7例多发伤患者中有5例患者出现了α-HBDH 和CK-MB 升高，并且其升高幅度与伤情、器官损害程度和心脏受累状况呈正比，且7 例中有6 例心电图有异常改变。研究者同时分析了多发伤患者常伴有心肌损害的原因，主要为以下几个方面：①缺氧性损害；②由于疼痛等原因导致血氧合度降低并加重心肌缺氧；③潜在的心血管疾病如冠状动脉粥样硬化等导致心脏血供障碍；④多个脏器组织挫伤的综合作用。由于多发伤患者往往合并有失血性休克，休克的患者外周及重要脏器组织灌注不足，存在严重缺氧，从而出现组织细胞坏死并释放大量的α-HBDH 和CK-MB。因此，创伤患者血清心肌酶的明显升高可能提示器官组织损伤严重。吴晓华等［12］分析认为，多发伤患者可能因为心肌损害、肝细胞损害、红细胞破坏、皮肤软组织损害、肌细胞损害、血糖代谢异常等引起心肌酶升高，并发现通过修复创伤创面可以使多发伤患者心肌酶数值恢复正常，因此推测引起心肌酶升高的主要原因是肌肉皮肤软组织的破坏。

研究显示，休克患者体内CK-MB 与心肌肌钙蛋白I（cTnI）水平较非休克患者明显升高。通过比较骨骼肌挫伤、胸部创伤、腹部创伤、胰腺损伤患者与无以上损伤患者体内CK-MB 与cTnI水平，发现受到以上损伤的患者体内CK-MB 与cTnI 水平均有升高［13］。cTnI水平升高程度与多发伤患者损伤程度存在密切联系，严重多发伤患者（创伤严重程度评分≥16 分）cTnI 水平升高率明显高于对照组（创伤严重程度评分<16 分）。心肌酶谱检测在急诊临床诊断中具有较高的敏感性，外伤患者体内心肌酶呈现不同程度的变化趋势，在急诊诊断中具有重要的意义［14-16］。但是目前的研究大多仅限于临床现象的观察，尚无明确的机制研究。

3 心肌酶在创伤性脾破裂中的临床意义

本课题组通过临床观察发现，外伤性脾破裂患者心肌酶有一过性升高现象。对这种现象进行进一步的研究，发现外伤性脾破裂患者心肌酶在受伤后的第三天达到高峰，但是通过积极手术干预，患者体内心肌酶水平可逐渐下降，一般术后7 d基本恢复到正常参考值范围［17］。因此，积极的手术干预对于外伤性脾破裂后心肌酶升高患者具有重要意义。我们近期的研究显示，外伤性脾破裂患者心肌酶变化与脾破裂损伤程度密切相关，通过比较不同脾脏破裂分级患者术前及术后不同时点的血清心肌酶及血常规指标，发现脾破裂早期存在明显心肌损伤（CK、CK-MB、LDH 升高），脾切除术后血液处于不同程度高凝状态，血小板增多，且这些指标变化程度均与脾破裂程度相关［18］。这提示外伤性脾破裂患者行脾切除术后需重视心肌酶谱、凝血及血小板监测，并针对性给予心肌保护及抗凝、抗血小板聚集药物干预，以预防血栓相关并发症发生。

4 心肌酶在其他创伤中的临床意义

心肌酶的临床意义除了在颅脑损伤、多发伤以及外伤性脾破裂中有研究之外，在其他创伤中也有报道。王长庚等［19］的研究指出，CK 及CK-MB 在创伤性骨折患者中的动态波动具有一定的规律性，研究提到创伤后1 d 患者的CK、CK-MB 均显著升高，而重度患者的水平升高更为明显，提示不同损伤程度的创伤骨折患者伴有一定程度心肌细胞短暂性损伤过程。除此之外，心肌酶在烧伤患者体内明显升高，并且其表达随着烧伤严重程度的升高而升高［20］。动物实验显示，犬心肌钝挫伤时肌钙蛋白明显升高，故可以通过检测肌钙蛋白作为心肌挫伤的早期诊断指标［21］。

综上所述，心肌酶在颅脑损伤、多发伤、创伤性脾破裂等创伤相关疾病中均有显著变化，而这些变化通常与创伤损伤程度相关。出现这种情况的原因可能有以下几点：①多发伤患者往往合并大量软组织损伤，在组织损伤尤其骨骼肌损伤后，大量心肌酶释放入血，从而造成CK、CK-MB、LDH、α-HBDH、Mb的升高。②由于胸部软组织损伤、肋骨骨折和肺挫伤致缺氧而引起心肌缺氧、坏死，并发心血管病事件。③脾破裂患者行脾切除术后血小板升高，从而造成血液系统高凝状态，进一步引起心肌缺氧、坏死，释放大量心肌酶进入体内。④多脏器损伤的综合作用，尤其对伴有创伤性休克、失血性休克患者，因组织缺血、缺氧而导致体内心肌酶升高。创伤发生后对心肌酶进行监测，有助于对创伤严重程度及相关并发症进行预判。目前，本课题组正在对心肌酶谱在外伤性脾破裂中的变化作更深入的研究，以期可以通过心肌酶的变化判断脾破裂的严重程度，以帮助临床制定治疗方案，减少相关并发症发生率。