轻中度腕管综合征中医治疗及相关电生理学研究进展

徐进友，罗 玺

(1.江苏省中西医结合医院，江苏 南京 210029； 2.南京市残疾儿童康复中心,江苏 南京 211102)

腕管综合征(Carpal tunnel syndrome，CTS)是一种常见的疾病，归于周围神经卡压综合征的范畴，最主要的病因即正中神经在腕管内受到压迫，造成迟发性正中神经麻痹，从而引起其支配区域疼痛或放射样慢性痛、麻木、感觉过敏、功能障碍甚至有一定致残性的症候群。由于网络信息技术发展，工作因素导致其患病人群呈上升趋势，女性约为男性的2～4倍[1]，因此临床上对该疾病的早期诊断治疗以及患者身心健康、生活质量的改善愈发重视。目前对于轻中度腕管综合征的西医保守治疗方法以支具夹板、口服激素、局部激素注射为主，保守无效即采用内镜松解术和开放松解术治疗，而中医治疗往往作为替代疗法，笔者查阅文献后进行系统梳理发现中医治疗本疾病独具优势，对进行保守治疗的患者具有重要作用。

1 中医诊断

《素问·阴阳应象大论》指出“气伤痛形伤肿”,“气伤”意味着人体无形流动之“气”受到壅闭不通的损害，不通则痛；“形伤”则指有形之血，停滞不畅，淤而不化，瘀滞成肿。中医认为本病为“痹证”“腕痹”范畴，证属“伤筋”。本病可分为实证和虚证两类,实证多因各种急、慢性劳损或外伤而发,气血不和、风寒湿热侵袭,阻于腕部经络骨骼,不通则痛；疼痛较重，一部分患者可见患侧手背或手指红肿；辨证分型为寒湿阻络型、瘀血内阻型、湿热痹络型；虚证多见于病程长，久病难愈的患者,或更年期妇女及患有内分泌代谢疾病人群；久病入络,气血消耗,肝阴不足，肾精亏虚，不荣则痛；病时疼痛不甚,以局部肢体的感觉降低为主,晨轻暮重,多见肌肉萎缩和活动受限，辨证分型为气阴两虚型和痰瘀阻络型。

2 中医治疗方法

2.1 中药治疗

2.1.1 中药外治：赵光宇等[2]予中度腕管综合征患者腕关节穿刺后第2天中药熏洗患肢，组方选用桃红四物汤加减：伸筋草、艾叶、鸡血藤各30 g，桃仁、红花、三棱、莪术各20 g，当归、赤芍、川芎、桂枝各15 g，7 d为1个疗程，连用14 d，较单纯注射药物治疗更易促进炎症吸收，对软组织损伤的修复及分离粘连组织，软化疤痕效果显著。顾卿川等[3]在小针刀松解术治疗患者时加以荣筋活络舒经汤：红花、羌活、独活、胆南星、桂枝、木瓜、牛膝、当归、黄芪、白附子各30 g，地龙、全蝎各 15 g，外敷患处分早晚1天两次，4周1个疗程，Kelly等[4]评定分级下患者的症状完全消失。王野等[5]将桑桂合用，加活利关节的伸筋草、透骨草各30 g，等量红花、牛膝活血化瘀，配以加减灵仙除痛饮混合浸泡封包置于石蜡薄饼下，再贴敷于腕关节患处能够有效的缓解腕部疼痛，经此中药蜡疗处理后患者中药透皮吸收迅速，疼痛视觉模拟评分总有效率达90%。李晓等[6]通过临床研究发现用醋或酒将中药调成糊状，熨烫于患处，该疗法较单纯依靠口服及注射营养神经药物，更能借温热之力，使患者腕部血管扩张，增强局部代谢，提高患者免疫力。刘金杰等[7]提出体虚，卫气虚弱、邪至腠理是引起该病的内在因素,用补阳还五汤熏洗腕部:黄芪150 g,当归25 g,赤芍20 g,川芎、地龙、桃仁、红花各15 g，重用黄芪大补元气,祛瘀而不伤正，临床疗效优于曲安奈德+2%利多卡因治疗的患者。

2.1.2 中药内服：冯卫国[8]于腕管封闭治疗下予CTS患者口服黄芪、乳香、没药、地龙、威灵仙各15 g，羌活、赤芍药各12 g，甘草10 g，桃仁9 g，防风、桂枝各6 g，细辛3 g，生姜3片，4周后患者Levine 腕管综合征评分降低，症状较仅用激素治疗人群改善。李文富等[9]自主研制逐瘀通络丸，主要成分:牛膝、当归、鸡血藤、穿山甲、马钱子、乳香、 泽泻、薏苡仁等为病理改变表现以神经的水肿性肿胀和充血的中早期CTS提供了行之有效的口服中成药物。骆洪峰[10]以桃红四物汤为主方，结合患者自身体质及病情，随证加减，审因论治,免除了患者手术之苦,且收效显著。

2.2 针灸治疗 王运东[11]随机对照实验组选取轻中度腕管综合征患者32例,行针灸治疗，选穴大陵穴和内关穴，较夜间夹板、维生素治疗患者普遍症状评分标准(Global Symptom Score，GSS)评分提高，神经传导速度提高。黎鸣[12]电针改善轻、中度腕管综合征正中神经的运动和感觉传导研究中，使用局部选穴大陵加内关穴，若兼见拇指疼痛,感觉减低，加经穴经渠、郄穴孔最；累及食指,阳溪配合谷；中指痛甚,运用内关透外关；此外证实电针二白穴能促进正中神经运动和感觉纤维髓鞘的再生，对轴索有修复作用。丁乾等[13-14]除了常规针刺取穴外，用精艾绒制作成麦粒大小点燃并放在大陵穴上待患者自然吸收，不仅起到缓解患者临床症状的效果，还减轻肌肉痉挛的状况；并通过临床研究证实刺灸结合在正中神经 DML、 拇指-腕 SCV、拇指-腕SNAP及中指-腕SNAP方面的改善作用。胡达鋆[15]对60例CTS患者进行针刀治疗与局部封闭治疗的随机对照实验研究发现，针刀治疗组患者Levine腕管综合征问卷评分降低，DML、SCV、SNAP等电生理参数均较西医治疗改善。金灵青等[16]针刀临证四穴，大陵内关两穴合用并于针刀进针点及大陵穴电刺激后,吸取弥可保注射液 1 ml,注入大陵穴，隔天1 次,5 次1个疗程，仅单纯针刺治疗疗效比西药疗效提高20%。潘建安[17]研究中使用了十宣穴和局部选穴,用电针刺激穴位能明显加快消退患指的麻木和疼痛症状,总有效率96.5%。石玉生等[18]运用三棱针点刺患侧上肢六井穴刺络法，配合推拿治疗，受试患者临床恢复速度提高，证实了刺络具有抗炎消水肿，局部减压的作用。吴坚刚[19]选取内关、大陵、鱼际进行电针刺激加之穴位注射大陵穴及局部TDP治疗，减少了患者用药量及用药次数。

2.3 推拿治疗 张双民等[20]以一指禅法、旋揉、 弹拨手法等配合中药外洗，以上述手法作用于患腕指深、浅屈肌膜，患者临床症状及活动度较接受封闭治疗人群明显改善。张群保[21]“以痛为腧”与现代医学解剖学观点相结合,主穴取:阳溪、阳池、阳谷、内关穴及阿是穴;采用局部对症治疗与循经辨证取穴为一体的治疗原则：总分手三阳型，即从尺侧到桡侧分别为手太阳经型、手少阳经型和手阳明经型；对应选取本经穴位揉拨按压,方向保持与受累神经肌肉垂直,患者痛麻症状明显减轻,发作次数减少，治疗效果良好。叶子维等[22]发现推拿手法后再结合温针灸治疗轻中度腕管综合征比单纯针刺治疗本病降低VAS评分方面较优。王义生等[23]研究中对急性期轻中度CTS患者行推拿手法松解结合针灸加上中频电刺激，综合运用此类方法能通过生物热效应来改善局部循环，起到抗炎镇痛作用，明显提高患者的总有效率，肌电图示SCV和MCV明显提高。

2.4 其他疗法 王燕军等[24]于患者常规取穴行毫针平补平泻刺法,留针15 min后，使用电脑中频治疗仪，进行中药离子导入治疗：置治疗仪阴极板于患处掌面,阳极板于背面，联合贴敷固定住涂有中药浸湿的衬垫，然后根据病人的感受逐渐调大输出电流,有微弱针刺感即可,每次治疗 20 min，15 d 1个疗程,患者手指麻木、酸痛症状基本消失,手指活动功能自如，随诊良好。杨涓等[25]采用无热量～微热量超短波、音频电治疗因劳损所致的早期腕管综合征患者，患手感觉及肌力评分明显提高，愈显率为84.12%。秦福荣等[26]手法配合超激光透镜作用于腕部，并用DL-C-B型超短波治疗，额定输出功率为200 W，电极大小14 cm×21 cm，腕关节上下对置，采用无热量或微热量,两法共治疗25 min，1次/d，20 d 1疗程，能加速致病物质代谢，清理消退水肿，疗效显著且易于掌握。周相苍等[27]应用LHH-500型半导体激光治疗仪固定照射大陵穴,激光输出功率为420～460 mW,每次照射 15 min，1次/d,10次1个疗程，通过激光能量被组织吸收转化的生物能，加速血液和淋巴循环,促进组织对炎症的吸收。Michalsen等[28]的试验表明,中医拔火罐治疗对改善患者临床症状和缓解疼痛可能有效,但机制尚需进一步研究。

3 电生理学研究

腕管综合征多见于手及腕部过度应用者，轻度的腕管综合征症状并不明显，常常被患者忽略，由于当代工作性质需要长时间面对电脑的情形增多，颈椎、腰椎极易受累，故临床上较多被误诊为颈椎病、椎管狭窄、椎间盘突出等疾病，从而造成了症状持续加重，失治误治的案例较多，因此一个较准确的诊断方法显得很重要，且应从临床症状及电生理层次辨别轻重，更好的选用适合患者的个性化方案。腕管因其组织较为坚韧，缺乏弹性，且由9条肌腱共行狭窄的神经结构极易随着腕横韧带来回摩擦而损伤，内容压力增高而压迫受损。肌电检查敏感度在49%～86%[29]，能够直接反映正中神经功能障碍的严重程度，当下早期鉴别诊断有赖于对比环指尺神经、拇指桡神经与正中神经感觉传导速度的差值，并对预后做出初步判断；MRI及DTI足以分辨腕管内软组织的病变,准确地判断腕管狭窄的程度、病因、部位,不仅可以在电生理检查上减少漏诊率，且为手术或保守治疗提供科学的依据。超声诊断CTS的特异度为57%～100%[30]，轻、中、重度患者豌豆骨水平的正中神经横截面面积(Cross-sectionalarea，CSA)分别为(0.12±0.02)cm2、(0.15±0.03)cm2和(0.19±0.04)cm2[29]。

最新研究结果[31]表明MRI功能成像中的扩散张量成像(Diffu-siontensorimaging，DTI)能三维立体地描绘正中神经纤维走向，形态展示其与周围软组织的关系，通过对体内水分子扩散运动测量与成像，测算出正中神经肿胀率(Mediannerveswellingra-tio，MNSR)即CSA和正中神经扁平率(Medi-annerveflatteningratio，MNFR)，正中神经在钩骨钩层面长径与短径之比。轻度CTS平均MNSR参考值为1.29，中重度CTS平均MNSR为2.60；轻度CTS平均MNFR参考值为2.5，中重度CTS平均MNFR为3.33；与之成线性相关的各向异性指数(FA)和表观扩散系数(ADC)值表明，轻度CTS患者 FA平均值为0.42，中重度CTS平均FA参考值为0.34；轻度CTS组平均ADC参考值为2.11，中重度CTS平均ADC参考值 为2.19。笔者认为结合电生理技术的进步及研究成果能够更准确的做到分型及病情程度的判断，从而为后续中医保守治疗奠定更好的基础。

4 结 语

中医学认为，本病由慢性劳损，气血运行受阻，气血瘀滞，经脉闭阻，或正气不足，腠理不固，痹着筋骨多虚实夹杂，内外合因，因而多用桃红四物汤、黄芪桂枝五物汤、复元活血汤、四妙勇安汤、补阳还五汤、海桐皮汤等内服或外敷，起到抗炎镇痛、活血化瘀，通经活络的作用。此中不乏选取活血之品，药物研究共性，辅助抑制性免疫细胞的对立制约，动态平衡，在免疫病理损伤过程中起阻断作用，有利于病变组织灌流量和耐氧量增加，改善局部结缔组织的代谢，促进恢复。如今针刺治疗已为世界卫生组织所更多的提倡运用，现代研究表明[32]针刺是通过促使肥大细胞脱颗粒后释放血管活性物质,这些炎性介质，增强了血管通透性，同时活化免疫细胞及产生白介素、肿瘤坏死因子等构成了针刺起效的始动环节。而针刺的镇痛效应研究表明，针刺刺激可以使脊髓背角发生突触后抑制，脑脊液和脑内的内啡肽明显增加，同时不能排除一部分心理因素使痛阈提高诸类因素共同参与并协同发挥作用。以推拿为主的综合疗法对于CTS的Meta分析结果表明，推拿手法的治疗作用一般是以结合温针灸、中药熏蒸外洗、 超激光及超短波等产生生物热效应的其他疗法或电针为主产生的[33]。

区别于临床上腕管内脂肪瘤、血管瘤、腱鞘囊肿及骨折 、腕管狭窄变形等因素引起的只能依赖手术治疗的CTS患者，及早诊断并进行临床分型论治，运用中医药方法辨证施治，可以避免不必要的创伤型手术伤口所带来的感染、瘢痕、术后一过性神经失用症等问题，缩短疗程，减轻患者的心理负担，依从性好，并提高生活质量。