性早熟从脾论治探讨

邹小秋，黄晓华，吉训超

(1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院,广东 广州 510405)

性早熟是小儿常见的内分泌疾病之一。女孩在8岁之前，男孩在9岁之前出现性发育征象即为性早熟[1]。近年来，儿童性早熟的发病率总体呈上升趋势[2]，已达1.25%～2.32%[3-4]。性早熟在临床症状方面主要表现为女孩乳核增大并触痛、阴道分泌物增多、月经提前来潮，男孩睾丸增大、喉结突出、脸部痤疮甚至夜间遗精；在实验室检查方面主要表现为血清黄体生成素、卵泡刺激素、睾酮和雌二醇水平升高[5]。其对患儿的影响一方面是骨骼生长加速，导致骨骺提前愈合，使得患儿最终成年身高较正常同龄人矮；另一方面是第二性征的提早出现，一定程度上会使患儿成为被欺凌、受辱和社会孤立的受害者，给患儿带来严重的心理问题[6-7]。目前西医多采用促性腺激素释放激素类似物进行治疗，虽然有一定的疗效，但却存在使患儿体重增加、抑制患儿生长、价格昂贵等多种弊端[8-10]。相比之下，中医药治疗小儿性早熟有其独特优势[11]。

中医古籍中鲜有关于性早熟的记载，其中，《杏轩医案·方氏女孩带下·罕见之证》记载“邻村方氏女，年才四岁，其母抱负，来舍求治，予问何疾，曰带下……及阅堂散记，载一七岁幼女患此证，虽已治愈，后出室怀孕。”这与现代以第二性征提前发育、生殖功能提早成熟为主要表现的性早熟颇为相像。《内经》中与性早熟相关的记载则体现在对人体生长发育规律的描述：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七，而天癸至，任脉盛，月事以时下，……”“男子八岁，肾气实，发长齿更；二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，……”。后世医家多以此作为理论基础，并结合小儿“阳常有余，阴常不足”的生理病理特点，认为小儿性早熟主要是由于肾阴不足，阴虚火旺所致，而以滋阴降火为主要治疗方法[12-13]。

然而临床性早熟患儿女孩多以乳核增大并触痛、阴道分泌物增多为主诉，男孩多以睾丸增大、喉结突出、脸部痤疮为主诉，且多伴有形体偏胖、肢体困重、口中黏腻、过食膏粱厚味等表现。更有研究表明，饮食因素在性早熟患儿发病中占有重要地位[14-16]。故无论是以症测证抑或是从现代病因学角度，小儿性早熟都与后天主运化饮食水谷的脾脏密切相关。

1 从脾论治的生理基础

从经络循行角度：《灵枢·经脉》：“脾足太阴之脉，起于大指之端……入腹，属脾，络胃，上膈，挟咽，连舌本，散舌下。”即脾经络胃上膈，布于胸中，主脾胃、妇科、前阴及经络循行所过的其他病症，与性早熟患儿嗜食肥甘、乳房发育、带下增多、喉结突出等临床表现密切相关。从脏腑生理功能角度看，《内经》：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。又曰：食入于胃，散精于肝，淫气于筋，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，气归于肺，饮入于胃，游溢精气，上输于脾……水精四布，五经并行。”说明脾主运化，为后天之本，气血生化之源，具有运化水谷精微，并上输于肺、散布于全身以营养五脏六腑和各组织器官的功能。脾脏运化水谷精微的功能正常，则可源源不断地生成精微物质以充养先天之肾精，直至肾中精气盈满而泻，则见天癸应时而至，女子表现为乳房发育、月经来潮，男子则表现为睾丸增大、喉结突出、精气溢泻等。

2 从脾论治的病理机制

小儿脏腑柔弱，形气未充，物质基础和生理功能均未发育成熟，脾的运化功能亦不健全，但机体却处于快速生长发育时期，对水谷精微等营养物质的需求极大，常常超出脾所能运化和吸收的限度，故而常表现为“脾常不足”的生理特点。在此基础上，随着生活水平的提高，患儿过多地进食滋补之品、油炸食品以及反季蔬菜等，导致脾胃功能受损，脾失健运，无法运化饮食水谷，而生痰、饮、水、湿之变。正如《诸病源候论·小儿痰候》所言：“小儿欢乳，因冷热不调，停积胸膈之间，结聚成痰。”痰湿泛溢，停聚肌肤，则见患儿形体偏胖；痰湿停积乳房，则形成乳核，表现为乳房增大；痰湿下注，则见阴道分泌物增多；若痰湿内蕴日久，郁而化热，湿热熏蒸于上，则见脸部痤疮；湿热久蕴，耗伤阴液，加之小儿阳常有余，阴常不足，则易形成阴虚火旺之证，导致相火妄动，表现为月经提前来潮，遗精；长期脾失健运，体内气血生化乏源，心血亏虚，失于濡养，导致心主神志功能异常，加之周围环境影响，则可见性早熟患儿多伴有不同程度的心理健康问题。

3 从脾论治的治法方药

因此，对于性早熟患儿的治疗，应尤其重视对脾脏功能的调整，立健脾化痰、清热利湿之法，中药可选用党参、太子参、白术、山药等补益脾气；茯苓、猪苓、薏苡仁、泽泻等利水渗湿；陈皮、枳实、木香、麦芽、莱菔子等行气消食，共奏健脾祛湿、行气助运之效，正如《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。但应注意，小儿脏腑娇嫩，随拨随应，用药应以药性平和者为主，切忌大寒大热之品，以免更伤脾胃。临床上，姜之炎等[17]运用运脾化痰通络法治疗女童性早熟，在改善患儿症状体征，降低血浆雌二醇、卵泡刺激素、促黄体生成素水平等方面已取得显著疗效。陈祺等[18]经过研究也发现，以二陈汤为主方加减治疗女童性早熟，能够在延缓骨龄成熟的同时，抑制身高的增长，并且也能够明显降低血清雌二醇浓度。

4 脾病及肾

《景岳全书·杂证谟·脾胃》载：“盖人之始生，本乎精血之原；人之既生，由乎水谷之养，……非水谷无以成形体之壮，……水谷之司在脾胃，……脾胃得后天之气也。是以水谷之海，本赖先天为之主，而精血之海，又必赖后天为之资。”说明脾肾两脏可在生理上相互影响，肾精及肾中之元气需要作为后天之本的脾化生水谷精微，才能得到不断的充养和培育，进而发挥其正常的生理功能。换言之，若小儿饮食失宜，以致脾失健运，体内气血生化乏源，无以充养肾气，则肾精失于固摄，也可造成天癸早至，并且肾精肾气封藏未足而已外泄，则肾无法正常发挥其主骨生髓的生理功能，最终可导致性早熟患儿成年身高较正常同龄人矮。此其一。其二，李中梓《医宗必读》载：“夫脾具土德，……，且土不凌水，水安其位，故脾安则肾愈安也。”说明脾肾两脏可在病理上相互影响，脾脏功能失调可导致肾脏功能异常。若小儿过食肥甘，损伤脾胃，致脾失健运，痰湿内生，郁久化热，则可耗伤肾阴，加之小儿体属纯阳，阳常有余，阴常不足，极易出现阴阳失衡，导致肾阴不足，阴虚火旺，相火妄动，而出现天癸早至等一系列性发育提前的征象。

性早熟患儿除具有第二性征发育提前的表现外，可兼见五心烦热、潮热盗汗、烦躁易怒、咽干口燥等阴虚火旺的临床表现。治疗可在健脾化痰，清热利湿的基础上，辅以知母、黄柏、生地、玄参、牡丹皮等滋阴降火之品，一方面可以化痰祛湿，缓解乳核增大、喉结突出、带下增多等症状，一方面可从根源上祛除引起肾脏虚性亢奋的病因，避免天癸早至。在临床实践中，叶进等[19]以二陈汤为主方，联合滋阴降火中药知母、黄柏、生地、丹皮等组成的知柏地黄汤治疗小儿性早熟，已证明其可以显著改善患儿的临床症状体征，降低血清促卵泡生成素、促黄体生成素以及雌二醇水平。

5 脾病及肝

脾属土，肝属木，所谓“木得土则荣”“土得木而达”，说明两脏密切相关，肝脾关系失调，可导致疾病的发生。“肝足厥阴之脉，……循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋……”且与冲任二脉相连，故乳房、阴部的提早发育及天癸早至均与肝的功能异常相关，而脾胃为气机升降之枢纽，一方面，小儿饮食不节，脾失健运而生痰湿，阻碍气机，气机失常，肝失疏泄，郁久化火，可致肝火亢盛，循经上犯，则见乳房胀痛、面部痤疮；下扰血海，迫血妄行，则见月经提前来潮；扰动精室，则见男子遗精；若火热挟痰湿下注，则见带下量多黏腻。另一方面，肝失疏泄，横逆犯脾，可致脾脏进一步受损，纳化失常更甚，加重痰湿形成，两者互为因果，恶性循环，导致患儿性早熟症状缠绵难愈。

故除第二性征提早出现外，临床常见性早熟患儿兼有烦躁易怒、胸胁胀闷、面红目赤、口干便秘等肝郁化火的临床表现。治疗上，以健脾化痰，清热利湿治本的同时，可酌加柴胡、黄芩、栀子、郁金、川楝子等疏肝理气、泻火散结之品。但应注意黄芩、栀子易于伤阴，故用量上应酌减，组方用药仍以药性平和者为主。临床实践中，房艳艳等[20]在二陈汤的基础上，联合柴胡、当归、白芍等疏肝、柔肝之品组成的逍遥散治疗儿童性早熟，已证实其在改善患儿症状、体征及降低血清雌二醇水平、缩小卵巢容积方面疗效显著。

综上，脾生痰湿是导致小儿性早熟发生的主要病理机制，为了从根本上阻断这一病理环节的产生，应当从脾论治，还应嘱咐患儿家属，注意调整患儿饮食，以清淡饮食为主，食用应季瓜果蔬菜，不过服滋养补品，不服蜂王浆、鹿茸以及辛辣香燥的油炸快餐等食物。

6 小 结

本文从性早熟的病因、主症入手，说明性早熟与脾脏密切相关。性早熟第二性征的出现主要是由于脾脏功能失调所导致的，并且由于脾脏功能失调还会导致肝肾功能异常，而使患儿第二性征提早出现的同时兼见有不同的伴随症状，临床可根据伴随症状的不同进行辨证。同时强调，无论辨为何种证型，都应在调整脾脏功能，立健脾化痰，清热利湿之法的基础上，再辅以必要的滋阴降火或疏肝理气类的中药进行治疗。这有别于既往中医药治疗儿童性早熟大多从肝肾论治的临证思维和以知柏地黄汤为主方的治疗用药，突破了固有思维的局限，符合中医“治病求本”的原则，能够更有针对性的改善性早熟患儿的临床症状，从而达到标本兼治的目的。