从脾论治非自杀性自伤

李昀熹,林婉儿,杨玲玲,郑莉明,李 艳

(1.广州中医药大学第二临床医学院,广东 广州 510405；2.广东省中医院，广东 广州 510405)

非自杀性自伤(Non-suicidal self-injury，NSSI)是指不以自杀为目的、重复的、故意损伤自己身体的行为[1]。该行为在青少年人群中广泛存在，且近年来发生率有所增长[2]，作为一种复杂且危险的心理病理行为，通常与多种心理障碍或问题行为存在相关性[3]，其普遍性和严重后果已引起全世界研究者和临床工作者的高度重视[4]，目前该疾病被美国精神障碍诊断与统计手册第5版(DSM-5)诊断附录中收录。目前，针对非自杀性自伤的心理治疗暂无得到广泛检验的疗法[5],而药物治疗受限于样本量等因素[6]。已有学者呼吁发展对于非自杀性自伤的替代和补充选择[7]。中医具有心身同治、重视情志、整体辨证等优势[8],通过对该病的理论探讨及临床观察发现脾胃亏虚与非自杀性自伤患者有密切关系，遵从虚者补益脾胃，实者降泄阴火的治疗原则，可为中医诊治非自杀性自伤提供思路。

1 脾与非自杀性自伤的相关性

1.1 脾在体合肉与非自杀性自伤患者外在表现 《素问·五藏生成》“脾主运化水谷之精，以生养肌肉，故主肉”，人体肌肉之壮实丰满需脾胃运化水谷精微的正常敷布，若脾失健运，水谷精微生成和转输障碍，肌肉失养，则必见形体瘦削，而非自杀性自伤的患者，多见面色萎黄，体重偏低、体型瘦小，在流行病学研究中发现体重下降与非自杀性自伤有关，体重减轻5%的人，增加了20%～30%非自杀性自伤的几率[9]，正说明该病患者具有脾气亏虚之特征。

1.2 脾藏意主思与非自杀性自伤患者情绪心理特征 《素问·阴阳应象大论》曰：“中央生湿……在藏为脾……在志为思。”张景岳《类经》曾注解说：“忆，思忆也，谓一念之生，心有所向而未定者，曰意”。于迎等[10]结合当代心理学研究认为“脾藏意”的“意”包括为实现某种意愿而反复思考的思维过程，若脾气不足则可表现为无法集中意愿而进行思考，注意力不集中[11]，注意短暂。研究发现与对照组相比，非自杀性自伤患者中患有注意缺陷多动障碍的比例明显增高，而且在自伤组中发现注意缺陷多动障碍的症状严重程度较高[12]，说明非自杀性自伤患者普遍存在脾气不足而无以集中思考。

脾主思被释为思虑、思考，在此思与脾乃双向关系，一则思依赖于脾之正常运化功能,化为精微,以保障心神之奉养,方能思如泉涌，二则过度思虑易导致脾之气机失常，如《三因极一病证方论》云:“思伤脾,气留不行”，运化不及，无以主思，正常思考不能正常进行，最终形成过度焦虑的不良情绪，而在非自杀性自伤患者的流行病学调查中发现，焦虑情绪是其主要伴有的不良情绪，如张芳[13]在上海市初中生中的调研发现焦虑障碍在精神科诊断疾病中比例高达46.5%，说明非自杀性自伤患者多具有遇事反复思虑的特点，过度思虑损伤脾气，致脾无以运化正常思考所需的气血。

1.3 阴火上冲与非自杀性自伤患者之冲动 脾气之功能在于升发,谷气上行,进而人之元气充足,生机活跃，若脾气虚则不能升清，继则浊气亦不能下降。补土派代表医家李东垣提出在脾不能正常升清下发现将出现火热类邪气，即“阴火”理论[14]，即《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》所言“脾胃气虚则下流于肾,阴火得以乘其土位。”而阴火的形成又与情志关系密切，如李东垣所说“阴火之炽盛，由心生凝滞、七情不安故也。”阴火一经形成，则可上犯心君之表现为“心乱而烦，病名曰悗。悗者，心惑而烦闷不安也。”此表现与非自杀性自伤患者出现的冲动、鲁莽颇有相似之处。自伤者从思考到实施自伤行为的时间间隔通常不超过5 min，过去非自杀性自伤被认为是边缘型人格障碍的症状之一，而边缘型人格障碍的关键特征即是缺乏控制冲动的能力[15]。故在非自杀性自伤患者多思虑、多冲动的情绪特点，在中医理论中可被认为在脾胃亏虚的基础上，随着病程进一步发展，脾胃亏虚而阴火上冲，其本在脾胃亏虚，其标在阴火上冲。

2 从脾论治在非自杀性自伤中的应用

从脾胃论治非自杀自伤中主要从标本两方面考虑，脾胃虚损是其本，当以补益脾胃元气为主，而脾胃虚损易使营气亏虚，常需兼顾营阴；标者阴火上冲，需兼顾降泄阴火；非自杀性自伤作为复杂精神卫生疾病，又或兼杂痰湿、血瘀等病理因素，宜多审证求因，在标本中兼顾临床实际，灵活加减变通。

2.1 补益脾胃，兼顾营阴 脾胃虚弱为本，疾病初期,非自杀性自伤患者常首先表现为思虑反复，伴有形体消瘦、纳差、便溏等脾胃虚损之表现，为神思过虑损伤脾气，《灵枢·本神》曰:“营舍意”。营血作为脾藏意主思的物质基础又由脾气所化生，故在方中需兼顾营血，依据气虚，或气血亏损之偏重可选补中益气汤、归脾汤。补中益气汤出自《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》，其病因兼顾情志因素，即“喜、怒、忧、恐,损耗元气”，方中以黄芪、人参、炙甘草、白术、陈皮，补气健脾，顾脾胃亏虚之本，二以当归养血和营，兼阴血之亏虚，更以少量升麻、柴胡升阳调节脾胃气机，以助脾胃阳气之上升，诚如《脾胃论·脾胃胜衰论》“诸风药，升发阳气，以滋肝胆之用，是令阳气生”，故尤为适合非自杀性自伤患者初期以脾胃气虚为主时使用。归脾汤在《冯氏锦囊秘录》曾注言，“心藏神而生血，脾藏意而统血，思虑太过则两脏受伤，而血不归经”尤为适合非自杀性自伤患者出现心悸、怔忡、惊悸不寐等表现时使用，为气病久而伤及营血。

2.2 补益脾胃，降泄阴火 脾虚病程日久，阴火乘其土位时，除脾胃虚损外伴见情绪烦躁、冲动等特点时当遵从李东垣治疗阴火的法则，以补气升阳为本，以降泄泻火为标，脾阳足，阳气升则阴火自退[16]，代表方剂可选用《脾胃论》所载补脾胃泻阴火升阳汤，本方由黄芪、苍术、炙甘草、柴胡、羌活、升麻、人参、黄芩、黄连、石膏构成。本方可由方名解构，黄芪、苍术、人参、炙甘草四药以健运脾胃，以治“阴火”之本，黄连、黄芩、石膏三药均属性寒之药，以泻阴火，更用柴胡、羌活、升麻能升清阳，清阳能借风药得升，浊阴自降，全方寒热并用，攻补兼施，以温补为主，清热为辅，共奏升阳泻火之功。若阴火炽盛而见肌热,热如火燎等证可选升阳散火汤，若阴火日久而损伤津液可选黄芪人参汤。若阴火伴见湿邪为重见肢节烦疼，身体沉重，口不知味，不思饮食，可选用调中益气汤，总之阴火一经形成，在中可与中焦湿邪相合而为湿热;在上可犯心君，使心不主令而相火妄动;可上犯肺金，则使卫气不能卫外而固[17]。故临床见证纷繁复杂，可根据阴火伴见症状灵活加减运用。

3 从脾论治的现代研究支持

研究发现,补益脾胃的药物可直接调节神经递质，为在非自杀性自伤稳定情绪，进而减少自伤提供了依据。如人参可提高并提高海马内5-HT及其代谢产物的水平[18]。另外黄芩的药理成分如黄芩总黄酮影响大鼠脑内不同神经核团多巴胺的含量,黄芩苷具有降低兴奋性氨基酸的含量,提高抑制性氨基酸的含量,起到调节兴奋性/抑制性氨基酸平衡的作用[19]。贺娟等[20]发现补中益气汤、归脾汤可增加脑组织去甲肾上腺素的含量，且能明显升高海马5-HT的代谢产物5-HIAA含量。从脾胃论治中虚实两方面的药物可直接影响中枢神经递质的含量，达到稳定情绪的作用。

另外，对于非自杀性自伤除了药物治疗，针对情志的治疗同样不可忽视，如《景岳全书·论情志三郁证治》：“然以情病者，非情不解。”对于非自杀性自伤这类情绪伴躯体不适的身心疾病，需要药物及心理治疗的多维度干预。

4 病案举隅

郑某，女，14岁，2020年5月14日初诊，主诉：情绪波动伴有自伤行为2年余，患者小升初时因学业压力，出现入睡困难，习惯性凌晨1点入睡，晨点6起，日间精神疲乏。初一下学期因学习、体操训练压力大，情绪欠佳时出现头晕、恶心呕吐不适、呼吸欠畅。情绪波动时有自伤行为(割手腕)，现症见心悸、时有恐惧感，无口干口苦，纳差，二便调，眠差易醒，月经欠规律，痛经明显，舌淡，苔少，脉缓。焦虑自评量表：重度焦虑；抑郁自评量表：中度抑郁；匹兹堡睡眠质量指数：12分；西医诊断：非自杀性自伤；中医诊断;郁证(病)(心脾两虚)。中药处方：酸枣仁45 g,白术、茯神、炙甘草、党参、柏子仁、蜜远志、山药、法半夏各30 g,龙眼肉、当归各15 g,木香10 g,水煎服，9剂,1剂/d,水煎分早晚两次口服。二诊服药后患者自觉情绪稳定，睡眠等症状明显好转，在校无生活应激事件时无自伤行为；现偶有心慌心悸,入睡困难,二便调，舌淡红,苔薄白,脉沉。焦虑自评量表：中度焦虑；抑郁自评量表：轻度抑郁；匹兹堡睡眠质量指数：7分；处方：酸枣仁45 g，白术、茯神、炙甘草、党参、柏子仁、蜜远志、山药、法半夏各30 g，黄芪15 g，龙眼肉、当归、木香各10 g。服法同前，建议配合心理咨询治疗，截止成稿日期随访患者,患者配合个体心理咨询治疗，未服用药物，已无明显情绪波动,未出现自伤想法及行为。

按：本例患者始因学业压力产生情志问题，损害脾气，脾气渐虚，故出现神疲，纳差，气虚则无力，故见脉缓，脾虚无以生化营血，故见心悸，舌淡，月经欠规律，心神无以奉养，故见恐惧，眠差。故方选归脾汤，并仿张锡纯山药用药之经验，增强补脾胃之效，并于原方中加入半夏，仿仲景于麦门冬汤中半夏之意，能使津液以运，药合病机，故药情绪、睡眠等症好转，二诊患者舌脉血虚之象较前好转，故于方中减当归、龙眼肉，而增黄芪以升阳益气，配合心理咨询治疗，最终缓解其情绪波动，避免了自伤行为及想法。

5 小 结

综上所述，非自杀性自伤的发病与脾胃功能密切相关，其病机以脾胃亏虚为本，随着病程进展可由气病及血，可发展为虚实夹杂之阴火上冲，治疗当分标本虚实之不同而治，虚者以补益脾胃，兼顾营阴，实者在补益脾胃上兼顾以降泄阴火，可为中医药诊治非自杀性自伤提供诊疗思路及辨证依据。