双面表格护理记录单应用过程质量缺陷及改进对策

方丽芬 黄玉如 黄少娅

515300普宁市人民医院护理部，广东普宁

从2014年8月开始，我院改变以往叙述式、小结式、重复、回顾性护理记录患者病情方法方式，设计并实施“普宁市人民医院护理记录单”，共24 个专科双面表格护理记录单模板，因医院业务发展需要增设专科，至投稿前相应双面表格记录单已增至28 个专科。该表格填写简单，医生护士可读性高，对患者病情观察记录项目准确、动态、连贯、量化、可比性强，能有效、早期判断患者病情变化趋势，而且内容覆盖面广[1]。2015年1月-2018年12月本研究组织护理病历质控专家组抽2 000 份护理表格记录进行动态质量检查、分组对比、改进对策，取得较好效果，现报告如下。

资料与方法

护理病历质控组成员及工作：组成护理部护理文书质控小组5 人(人员资质为副高职称及参加过院外、院内护理文书书写培训)，每季度到临床抽查全院28个临床科室架上病历各5 份，每人1 份。收集2015年1月-2016年12月双面表格护理记录1 000份，双面表格护理记录单正面“专科观察项目”栏、“临时观察项目”，表格背面“特殊情况”栏内容的记录质量3 类项目检查内容，作为对照组；将2017年1月-2018年12月双面表格护理记录单1 000 份同样3 类项目检查内容，作为观察组。

双面表格护理记录单纳入标准：每科抽查5 份架上病历，由护理文书质控小组组长进行重点抽查，主要为新入院护理文书一份、特级护理危重患者护理文书二份、抢救患者护理文书记录二份。

病历检查标准：按卫生部《病历书写基本规范》，广东省《临床护理文书规范》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》要求，结合我院实际制订的护理文书质量评价标准进行检查，每份病历一张评价表。

评价标准：比较两组双面表格护理记录的专科项目记录准确及不准确例数、临时预置项目启用准确及不准确例数、特殊情况记录准确例数、医护满意度、护理记录书写时间、护士专业知识水平。

统计学处理：数据应用SPSS 18.0 软件处理；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；等级资料分析采用秩和检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组表格记录质量比较(n)

表2 两组医护人员满意度、护士书写护理记录时间、护士专业知识比较(±s)

表2 两组医护人员满意度、护士书写护理记录时间、护士专业知识比较(±s)

组别n医生满意度(%)护士满意度(%)护士书写护理记录时间(分)护士专业知识(n)对照组1 00093.093.057.5±5.10300观察组1 00099.0100.035.2±4.93852 χ2/t4.6877.25499.41662.382 P 0.030.00700

结果

两组表格记录质量比较：观察组表格正面专科观察项目填写质量及临时观察项目预置准确全面例次，表格背面特殊情况记录栏内容填写质量均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

两组医护人员满意度、护士书写护理记录时间、护士专业知识比较：观察组医护人员对双面表格应用的满意度、护士书写表格时间及年轻护士专业知识提高方面均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

讨论

质量缺陷分析：①护士护理记录知识及文书法律意识欠缺：我院是县级三级医院，70%的一线护士为中专毕业，随着医院业务迅速发展，我院大量补充临床一线护士，50%护士工作不满5年，护理队伍年轻，缺乏能力提高的机会，专科护理能力和护理记录知识欠缺。工作时间不长，体会不到临床工作中护理文书所负的法律责任问题[2]。②专科项目、临时项目、特殊情况记录仍欠缺或不准确：主要表现为专科项目及临时项目的启用欠全面及规范，专科患者专科观察项目、临时预置项目的启用、观察、记录欠到位，特殊情况记录，主要体现患者住院过程中，出现新的病情变化，护士是否及时发现记录观察，如一位咳嗽咳痰的患者，住院2 d 后出现“胸痛”症状，但护士没有在空格栏处添加该观察项目等情况。

改进对策：①强化护理人员文书书写法律意识及风险意识教育，提高书写水平：组织全体护理人员认真学习《医疗事故处理条例》和《护理文书书写质量标准》，分享因病历书写问题而引发的医疗纠纷案例，使护士明确护理记录中潜在的法律问题及护理记录在举证倒置中的重要性[3]；要求护士“写我所做，做我所写”。实时、动态、客观、真实、准确、完整地书写、记录护理文书。②开展多场次、多途径、多形式培训：引起护士专科项目、临时项目、特殊情况记录欠缺或不准确原因是护士缺乏专业知识及记录技巧。对此落实多场次、多途径、多形式培训：每季度护理文书检查存在问题进行总体分析，对全院性问题以专题学术讲座形式进行讲解，住院科室一线护士全部参加[4]；针对实际案例、典型实例召开分享会，住院科室护理骨干参加，由各相关科室护士点评形式进行培训，点对点培训后再落实全科护士培训；新入职护士岗前培训时双面表格护理记录单也作为培训内容，概念教育；日常落实护理文书小组人员责任制，分片区与科室护士长共同进行培训、考核，并跟踪培训效果；护理部还结合各临床专科，组织制订完成“同质化护理”书，供临床科室护士学习、科室培训、参考使用，特别是对跨专科疾病患者的评估、观察，体现不同专科疾病的同质化管理，通过多场次、多种形式的培训，强化护士专业知识，提高护士评估观察能力[5]，从表1 可以看出，观察组护士专科项目、临时项目、特殊情况记录完整性、准确性、护士专业知识水平比对照组均有显著提高，差异有统计学意义(P＜0.05)。从表2 可以看出，观察组护士表格应用满意度、每天书写表格时间、年轻护士专业水平均有显著提升，差异有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述，双面表格护理记录单在使用过程中，医院各级护理管理者要通过不断的督查、指导、改进，使护理文书书写内容更全面、真实、客观、动态、个性，最大限度减少护理文书书写缺陷，保证护理文书书写质量，体现护理文书书写内涵，促进双面表格护理记录单完善和进一步发展。