内镜下导丝导管交换技术应用在晚期食管癌支架置入术中的效果和安全性分析

刘加宁, 李运红, 朱美玲, 张聿凤, 唐成

食管癌是常见的消化系恶性肿瘤,我国为食管癌高发国家之一,由于早期症状不典型,多数患者就诊时失去手术时机,不能进行手术治疗的食管癌患者多采取姑息性治疗[1],包括姑息性放化疗、光动力、靶向、激光等。对于吞咽困难严重者,放置食管支架可以迅速有效改善患者生活质量[2-4]。内镜下导丝导管交换技术放置食管支架治疗难治性食管癌患者是我们在长期的临床工作中总结经验,创新的一种新的食管支架放置方式,效果显著,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年2月至2018年1月南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院收治的因晚期食管癌合并食管狭窄接受内镜下导丝导管交换技术联合X线食管支架置入的患者为观察组,另以2016年1月至2017年1月接受单纯经胃镜直视下食管支架置入术的患者为对照组。纳入标准:①年龄18～85岁;②内镜及病理学检查明确诊断为食管癌,无法手术者;③病变部位在食管距门齿18 cm以下;④符合支架置入标准[5];⑤自愿参加本试验并签订知情同意书;⑥可正常沟通。排除标准:①凝血功能障碍;②合并急慢性感染;③进食功能不受影响;④严重心肺功能障碍;⑤预期生存<3个月;⑥恶病质;⑦合并食管瘘;⑧胸部CT明确肿瘤已侵犯并压迫气管或侵及周围大血管;⑨自行退出本研究者。本研究经我院伦理委员会审核批准。共90例患者入组。观察组、对照组各45例。年龄35～78岁,平均(52.7±7.7)岁;男61例,女29例。两组患者年龄、性别、体质量指数、合并糖尿病、合并高血压、吸烟史、病理类型、狭窄段长度、肿瘤最大直径、狭窄口直径的差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组患者临床病理资料比较

1.2 治疗方法

患者完善影像学及生化等检查,包括食管钡餐造影、食管CT、内镜检查、心电图、血常规、凝血功能、肝肾功能,根据病变直径、长度等情况选取合适食管支架。支架直径超过造影提示食管直径的10%,支架长度超过病变长度1 cm。

对照组接受单纯经胃镜直视下食管支架置入。胃镜进入食管确定癌灶上端至门齿距离,根据食管狭窄程度选择合适的沙氏探条(常州智业医疗仪器研究所,直径5～15 mm),扩张食管后放置镍钛合金支架(南京微创医学科技股份有限公司,生产批号:T191916058),通过内窥镜观察支架放置位置。

观察组接受内镜下导丝导管交换技术联合X线食管支架置入。患者侧卧手术台,调整DSA(Philips,FD2)机位。胃镜进入食管确定癌灶上端至门齿距离,将黄斑马导丝(南京微创医学科技股份有限公司，直径0.035 cm,长度450 cm)沿内镜活检孔道进入食管,导丝进入食管腔后将前端部弯曲通过食管狭窄段进入胃腔。留置导丝,退出胃镜,导入导管,退出导丝,对患者食管进行碘海醇300 mgI/ml造影,确定食管狭窄长度。再次导入黄斑马导丝,通过导丝导管交换置入硬质导丝入胃腔,退出导管。经硬质导丝导入食管支架安装系统。再次进入胃镜,在胃镜直视下释放食管支架。退出支架输送器,内镜观察支架位置。

两组患者术后2 h进流食,避免粗糙、冷、硬食物或黏性食物。

1.3 观察指标

1.3.1 支架置入相关并发症 ①术后胸痛：术后48 h内出现的胸骨后疼痛；②食管出血：出现呕血、黑便，伴有血红蛋白下降超过20 g/L,操作过程中内镜下观察到的出血不作为术后出血判定标准；③食管穿孔：符合胸部平片相关影像学检查诊断；④支架移位：胸部平片检查支架位置改变；⑤发热；⑥再狭窄，吞咽困难，且经相关影像学佐证。

1.3.2 吞咽功能 比较治疗前后患者吞咽功能变化情况，采用Stooler吞咽困难分级，0级：正常吞咽；Ⅰ级：能进软食；Ⅱ级：能进半流饮食；Ⅲ级：能进流质饮食；Ⅳ级：不能进食。

1.3.3 支架置入成功率 支架置入后X线下证实支架位置合适且通畅。

1.3.4 扩张直径 指术后第1天食管狭窄处置入支架后直径减去术前狭窄处直径。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 吞咽功能比较

两组治疗前后Stooler分级差异无统计学意义(P>0.05);术后观察组Stooler分级低于对照组(P<0.05),差异有统计学意义,见表2。

表2 两组患者治疗前后吞咽功能分级比较级)

2.2 支架置入成功率、扩张直径及住院时间比较

观察组支架置入成功率、扩张直径高于对照组,住院时间短于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表3。对照组4例支架置入失败,其中1例因食管穿孔支架,2例支架覆贴不良,1例支架置入后不通畅。

表3 两组患者支架置入成功率、扩张直径及住院时间比较

2.3 支架置入并发症比较

两组术后胸痛、食管出血、食管穿孔、支架移位食管、发热、再狭窄发生率相比，差异均无统计学意义(均P>0.05)，但观察组总支架置入相关并发症发生率(13.33%)低于对照组(44.44%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。对照组1例食管穿孔，支架置入失败，行穿孔修补术。

表4 两组支架置入相关并发症比较[例(%)]

3 讨论

晚期食管癌常伴有食管狭窄，患者吞咽困难程度可达到Ⅲ级以上，内镜不能通过食管狭窄段，通常采取的放置支架的方法为内镜直视下狭窄段扩张+支架置入术。食管支架对于进食不畅的缓解率为70%～100%[6]。但单纯经胃镜直视下食管支架置入存在以下缺点：①胃镜和置入器需要同时经咽喉通道，患者可存在严重咽反射[7-8]；②肿瘤段食管明显狭窄时镜身无法通过[9]；③无法多角度准确确定支架位置[10-11]。

我科在临床工作中不断开拓创新，总结了一套新的支架置入方法，即内镜下导丝导管交换技术放置食管支架。具有以下优势：①结合X线，可在透视下观察并确定支架位置，整个操作在胃镜及X线下进行，安全性更高，可有效降低误置和盲置，减少组织损伤，降低术中及术后出血，术后恢复更快；②由于导丝导管内径较小，在留置导丝过程中几乎不损伤食管壁，因此对食管壁几乎无刺激，此外由于导丝导管内径较小，对于过度狭窄的患者，该方法仍然适用。③导丝导管交换过程中交换导丝可起到保留路径、交换器械的目的，降低对食管的损伤，提高支架置入的准确性。本研究中，观察组术后吞咽困难评分低于对照组，吞咽功能改善程度、支架置入成功率、扩张直径高于对照组，住院时间短于对照组，提示内镜下导丝导管交换技术联合X线食管支架置入治疗效果优于单纯经胃镜直视下食管支架置入术。本研究中，观察组总支架置入相关并发症发生率(13.33%)明显低于对照组(44.44%)(P<0.05)，观察组中无支架置入失败患者，且无食管穿孔等严重并发症，提示内镜下导丝导管交换技术联合X线食管支架置入可降低并发症发生率，安全性高。

综上所述,内镜下导丝导管交换技术联合X线食管支架置入应用于晚期食管癌合并食管狭窄患者中,可降低并发症发生率,提高支架置入成功率,改善吞咽功能,值得临床推广应用。