蔓越梅胶囊、西番莲对预防脊髓损伤并神经原性膀胱泌尿系感染的疗效观察

杨幸华 陈燕颜 苏小霞 曾伟彬 肖喜辉 杨晓毅 黄马平 陈 晖

(广东省工伤康复医院，广东 广州 510440)

脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)患者病情稳定以后，对膀胱储尿和排尿功能的处理方式，是影响患者生活质量和寿命的主要因素，膀胱管理是脊髓损伤后康复的重要组成部分[1]。大部分脊髓损伤患者需进行间歇导尿或尿管留置，泌尿系感染非常普遍。据报道，泌尿系感染(urinary tract infection，UTI)在脊髓损伤患者所有并发症中位居首位[2]。泌尿系感染不仅给患者造成了巨大的经济损失，还会导致泌尿系结石、肾功能损害，严重影响患者的预期寿命与生活质量，因此预防和减少UTI的发生尤为重要。本研究旨在探讨慢性脊髓损伤并神经源性膀胱患者出现泌尿系感染和病原菌定植的情况，观察蔓越莓胶囊和西番莲对预防或减少该类患者发生症状性泌尿系感染的效果。现将研究结果报告如下。

临床资料

1 一般资料：本院2017年7月-2019年4月收治的59例脊髓损伤并神经源性膀胱，实验室检查提示中段尿培养有细菌生长，但无发热、血尿和脓尿等临床症状的患者。男38例，女21例；年龄18-60(43.8±7.5)岁；按美国脊髓损伤协会损伤分级(American Spinal Injury Association impairment scale，ASIA)，11例损伤平面为C1-C7，48例损伤平面为T1-T12；41例为完全性脊髓损伤，18例为不完全性脊髓损伤。患者采取的排尿方式：6例患者为留置导尿。53例患者为间歇导尿。按患者病情分层后随机分为观察组A19例；观察组B19例和对照组21例。3组患者的年龄、性别及病情等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，可进行对比。(1)纳入标准:①脊髓损伤患者，诊断符合ASIA标准并经脊髓CT和/或MRI确诊，神志清楚，生命体征稳定。临床症状及尿流动力学检查提示合并神经原性膀胱。中段尿培养提示有细菌生长；②病情稳定,生命体征平稳，无发热、血尿和脓尿等临床症状；尿常规检查提示白细胞<50个/高倍视野。③年龄18-60岁之间，男女不限；④愿意签署知情同意书。(2)排除标准：①伴有严重心、脑、肺等重要脏器疾患者；②既往有严重肾脏疾患、有严重的肾积水患者；③检查时已有严重泌尿系统感染未治愈者；④拒绝签属知情同意书者。

2 方法：3组患者均进行综合康复训练及膀胱功能训练，日常饮食遵照中国居民膳食指南(2016)，由医院饭堂配餐。(1)综合康复治疗。常规运动、作业、物理因子等康复训练。包括：肌力、平衡、转移、ADL、轮椅、站立、步行、矫形器等训练。(2)膀胱管理：膀胱管理利用时间、饮水量控制与间歇导尿法来实施，每小时进水量(包括各类食物的含水量)约150-200ml，每天导尿4-6次，或按病情需要留置导尿。(3)在上述基础上，观察组A患者同时服用美国Natrol Cranberry蔓越莓胶囊，300mg，1天3次。观察组B患者同时服用西番莲1个(约250mg)，1天2次。观察组、对照组均按日常正常饮食，医院饭堂配餐。

3 观察指标：(1)排尿日志。每月初连续记录3天。内容包括间歇导尿次数、导尿量、饮水量、24 小时排尿次数、每次排尿量等。(2)中段尿培养及尿常规结果。(3)发生症状性泌尿系感染的情况。症状性泌尿系感染指出现发热、出汗、寒战、恶心和呕吐、肉眼脓尿、膀胱痉挛、腹痛或肋脊角叩痛等症状的泌尿系感染。

5 结果

5.1 入组患者中段尿培养结果对比：显示病原菌以大肠埃希氏菌为主，占62.71%；其次为肺炎克雷伯杆菌，占16.95 %；其他为鲍氏不动杆菌、粪肠球菌、阴沟肠杆菌、铜绿、克氏柠檬酸杆菌等，占20.34%，具体见表1。

表1 3组患者实验前中段尿培养结果

5.2 实验期间发生症状性泌尿系感染例数比较：观察组B<观察组A<对照组，但3组患者症状性泌尿系感染的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。具体见表2。

表2 3组患者发生症状性泌尿系感染例数(n，%)

5.3 所有发生症状性泌尿系感染根据药敏试验，选用合适抗生素治疗后症状消失，尿常规白细胞转阴，尿培养转为无细菌生长。除发生症状性泌尿系感染的7例患者，观察组A有1例患者病原菌由铜绿改变为粘质沙菌；观察组B有1例患者中段尿培养结果转为无菌生长。对照组病原菌实验前后无改变。

讨 论

神经原性膀胱是脊髓损伤的主要合并症之一。目前国内外尚无确切有效的治疗方法能令患者恢复正常的排尿功能。神经原性膀胱的处理，一直是脊髓损伤康复的研究热点[4]。泌尿系并发症仍然是脊髓损伤患者第2种常见的致死原因[5]。脊髓损伤患者的泌尿系感染通常与泌尿系结石、排空障碍以及应用导尿管相关，是创伤性或非创伤性脊髓损伤患者最常见的感染原因。此外，脊髓损伤后免疫力下降、尿潴留、卧床、活动减少等也增加了泌尿系感染的几率。因此，泌尿系感染又是神经源性膀胱最常见的并发症，反复泌尿系感染会引起肾功能损伤，而为了控制感染长期反复应用抗生素可能导致多重耐药菌定植进一步恶化感染。因此，康复阶段脊髓损伤患者泌尿系感染的预防、治疗方案的确定显得尤为重要。

目前，国外有研究证实蔓越莓有预防泌尿系感染作用，但蔓越莓对脊髓损伤后神经原性膀胱所致泌尿系感染预防作用的研究较少，国内尚无相关研究，其具体作用机制也未明确，现阶段研究其可能机理主要考虑为：蔓越莓所含的原花青素含有1个或多个 A 型的黄烷键，这种特殊结构能与细菌纤毛的外源性凝结素相抵触，从而使细菌不能与细胞受体结合，因此其具有抗细菌黏附的特性，阻止大肠杆菌在尿道的上皮细胞和膀胱壁上的吸附；但也可能存在其它成分的预防感 染作用[6]。而西番莲是西番莲科西番莲属藤本植物,原产于南美洲的巴西至阿根廷一带,在我国则主要分布在台湾、广东、福建、广西、浙江、四川、云南等省区，其果实的主要植物成分为类黄酮，还有单吲哚类生物碱、苷类、酚类及多种其他成分,比如类胡萝卜素,L- 维生C,花青素,γ-内酯,另外还有多种氨基酸和糖类等，国内外尚无西番莲对脊髓损伤后神经原性膀胱所致泌尿系感染预防作用的相关研究。因本科很多脊髓损伤并神经原性膀胱患者入院时已存在泌尿系病原菌定植，故此次实验以神经原性膀胱并中段尿培养有细菌生长，诊断为无症状性菌尿的患者为研究对象。本研究发现，脊髓损伤患者泌尿系感染病原菌中最常见是大肠埃希菌，其次为肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、粪肠球菌、金黄色葡萄球菌等，这与国内外其他报道类似[7，8]。59例患者中，除发生症状性泌尿系感染的7例患者应用抗生素后尿培养细菌转阴，其余只有2例患者实验后病原菌发生改变，提示神经原性膀胱患者中，细菌一旦定植于泌尿系腔道，如果不应用抗菌药物治疗，同类细菌将可能长期存在；而根据指南，无症状性菌尿一般不建议抗菌药物治疗，因为不必要的抗生素治疗可增加耐药菌株的产生。所以对于无症状性菌尿，建议积极采取预防措施，避免症状性泌尿系感染的发生，以尽量减少抗生素的使用。本研究结果提示，2个月的疗程后，参加实验的大多数患者服用蔓越莓胶囊及百香果并未能消除定植菌，而病原菌发生改变的2例患者，可能与其他因素有关，未能确定是服用蔓越莓胶囊或百香果所起作用。3组患者症状性泌尿系感染的发生率，差异无统计学意义，但感染例数比较，观察组B<观察组A<对照组。国外研究服用蔓越莓预防泌尿系感染疗程多为6-12个，本研究因受实验经费、样本量随访时间等限制，实验时长设为2个月，有可能2个月的疗程并未能起效。但也有可能，对于已经出现病原菌定植的患者，即使超过2个月的长期服用蔓越莓胶囊或百香果，也不能降低症状性泌尿系感染的发生率。

此外，本研究中，患者中段尿培养结果显示病原菌以大肠埃希氏菌为主，而蔓越莓又具有抗细菌黏附的特性，能阻止大肠杆菌在尿道的上皮细胞和膀胱壁上吸附，因此，如果进一步实验尝试急性脊髓损伤阶段即开始采取相关预防措施，有可能可以减少细菌定植，对预防症状性泌尿系感染的发生效果更好。

综上所述，此外，因本次研究的患者多为慢性脊髓损伤并神经原性膀胱患者，入组前已经发生泌尿系病原菌定植，且疗效观察时间较短，暂未发现服用蔓越莓胶囊或百香果能有效降低症状性泌尿系感染的发生率。但本次实验样本量较小且疗程较短，如果增加服用剂量，延长服用时间，急性脊髓损伤阶段更早期介入预防措施等是否能有效减少神经原性膀胱泌尿系感染值得进一步研究探讨，进而为减少脊髓损伤后神经原性膀胱所致泌尿系感染寻求安全有效、易于应用的方法，达到减少抗生素应用、避免耐药菌株生成及脊髓损伤所致尿路泌尿系并发症的目的。