外侧小切口髋关节置换术与后路小切口髋关节置换术治疗老年创伤性股骨颈骨折临床对照研究

卞春喜 耿秋丽 张 弓 李松军(通讯作者)

(遵义医科大学第五附属 (珠海) 医院骨一科，广东 珠海 519110)

我国当前属老龄化加剧的时代，老年人极易发生骨折，高龄股骨颈骨折对患者的身心会产生较大的影响，若无法及时救治，将会出现各类并发症，严重影响着预后[1]。股骨颈骨折本身是骨科内常见的病症类型，多发生在老年群体内，若治疗不及时，将会出现各类并发症，比如：股骨头坏死。该病目前实施的是全髋关节置换术，虽说效果显著，但手术创伤较大，术后患者恢复时间较长，并发症相对较多，治疗风险较高[2]。后路小切口髋关节置换术作为一种新型的手术，具备小创伤、恢复快的特点，在老年患者内的应用，效果显著。现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择时间段为2018年7月-2019年9月期间，在我院进行诊治的老年创伤性股骨颈骨折患者作为研究对象，随机抽取数量为100例，根据双盲分组法将研究对象分为2组，组别分别是对照组与观察组，对照组患者为50例，其中,男性患者为26例，女性患者24例，年龄最小为65岁，最大为80岁，平均年龄为(70.18±3.72)岁，受伤到手术时间25-160小时，平均(75.85±10.30)小时；观察组患者为50例，其中,男性患者为25例，女性患者25例，年龄最小为65岁，最大为79岁，平均年龄为(76.23±3.67)岁，受伤到手术时间24-159小时，平均(75.85±10.30)小时。2组患者的临床信息经过统计学分析，其差异不具有统计学意义，P>0.05。纳入标准：所有患者均经过临床检查与诊断，与《中国老年创伤性股骨颈骨折诊治指南》[3]中的相关临床诊断标准具有一致性，确诊为老年创伤性股骨颈骨折；所有患者临床信息完整，且清楚本研究的目的与方法，自愿参加并签署相关协议书；本研究取得医院伦理委员会的审批。排除标准：心、肾、肺功能严重衰竭者；精神异常或者精神疾病史者；未能全程参与研究者；对研究中涉及药物过敏者；免疫功能障碍者；凝血功能障碍者。

2 研究方式：患者入院后完善术前相关性检查与检验，行双下肢深静脉彩超检查与胸部X线检查，结合患者实际情况，合理添加其他的辅助检查，笔者建议增加心电图及心脏超声检查，全面排除患者手术禁忌。结合患者骨折实际情况及需求，判断患者是否有无皮肤牵引骨折需求，详细判断、深入评估。若患者存在一些其他基础病，要先开展基础病治疗，再进行手术。治疗阶段，要提供饮食指导，保证患者营养摄入，提升患者手术耐受性，保障疗效。(1)对照组：实施外侧小切口髋关节置换术(Lateral small incision hip replacement，简称THA术)，患者实施硬膜外麻醉操作，护理人员要及时辅助患者更换体位，选择侧卧位，将股骨大转子结节视作手术起点，并在髂前上棘位置作切口，切口长度为10.0cm。此部位的筋膜、皮下组织，实施分离操作，选择“Z”字形切开，结合实际需求，实施钝性剥离操作，在关节囊前部位置暴露出来，分离外侧、内下方。完成手术操作后，将股骨颈作为对象，测量截骨线，结合事先定制的测量标准，选择妥当方式，截断处理股骨颈残端，去除股骨颈，取出股骨头。选择髋臼锉，开展打磨处理，结合实际，置入假体。股骨端结合实际需求，将股骨假体打入其中，结合实际，开展模拟操作。待关节假体性能系统化评估合格后，取出假体，进行实模，将准备好的股骨假体放置其中，缝合切口。(2)观察组：实施后路小切口髋关节置换术(Posterior small incision hip replacement，简称PMIHR)治疗方案，患者实施全麻处理，辅助患者更换体位，固定患者躯干位置、骨盆位置，促使其与水平面呈90°。完成准备工作后，将大粗隆顶点作为起点，朝着髂后上棘延伸，作一条直线，沿此线行斜切口。将臀大肌作为对象，实施钝性分离操作，结合实际需求，适当进行两侧牵开，切开处理阔筋膜，完成操作后，将钝小肌剥离，结合实际，沿着梨状肌窝，进行切开操作，分离联合肌、梨状肌。待关节囊切开后，将股骨颈露出，触摸小转子，保留股骨矩。将股骨颈作为对象，选择截骨处理，除去侧骨折位置碎片，取出股骨头。显露出髋臼侧，将盂唇与圆韧带切除，常规磨锉髋臼，促使其前倾20°、外展45°，完成操作后，置入准备好的金属臼。就股骨侧，髋关节进行内收、内旋操作，结合专门的股骨抬高器，暴露股骨近端，实施扩髓，安放股骨假体，促使其处于合理位置。完成操作后，复位髋关节，检查关节功能及稳定性，缝合切口。术后本组患者实施抗感染处理，术后第2天，针对性的开展训练，将患肢肌肉及关节作为对象，持续进行负压引操作，持续48小时。操作完成后，将引流管拔出，使用X线照射。术后3天，结合患者恢复情况，可适当坐卧，促使髋关节屈曲度为90°。术后第4天，借助助行器或拄拐，适当性的下地运动。需要注意的是，运动时间不可过长，要结合实际，针对性的进行髋关节屈曲训练。

3 评价指标：(1)患者术后6个月，评定其疗效，实施X线复查，结合既定的Harris评分评价，包括：疼痛(44分)、功能(5分)、行走(33分)、关节活动度(18分)，共计100分，分值与髋关节功能好坏成正比。(2)VAS评分。VAS是常用的疼痛评分标准之一，全称是视觉模拟评分法，将疼痛分为10分，2分表示无痛，10分表示剧痛，中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自己感觉在横线上画上记号，用来表示疼痛的程度，2-4分代表轻度疼痛，5-7分代表中度疼痛，8-9分代表重度疼痛。(3)疗效评定。若评分≥85分，即为优；评分>75分，且<85分，即为良；若评分>65 分，且 ≤75 分，即一般；若评分≤65 分，即为差。优+良/总例数 ×100.00%= 优良率。

5 结果

5.1 2组治疗前后VAS评分对比：就VAS评分，2组术前对比无差异(P>0.05)，组内对比术后均改善，且观察组优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组治疗前后VAS评分对比

5.2 2组患者手术情况对比：观察组与对照组就手术时间、切口长度、出血量、助行器使用时间、引流量指标对比，前者均优于后者(P<0.05)；Harris评分对比无差异(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者手术情况对比

5.3 2组临床疗效对比：观察组治疗有效率为94.0%，对照组治疗有效率为80.0%，组间比较有明显差异(P<0.05)，见表3。

表3 2组临床疗效对比(n，%)

讨 论

股骨颈骨折与患者自身的骨质、肌肉群、反应有密切的关系，若患者骨质疏松、肌肉群退变、反应迟钝将极易发生股骨断裂，集中发生在老年群体内[3]。随着人们寿命的延长，社会老龄化的加剧，骨折人数也不断提升，是目前较为严重的社会问题[4]。

一旦发生股骨颈骨折，患者要绝对卧床静养，这无疑会影响患者生活质量。加之，老年人的免疫能力、应激能力较低，且脏器功能不比年轻人，用药上要慎重思考。在实施治疗阶段，针对这类患者，要保持谨慎态度。术后，还要鼓励患者尽早下床活动，以此提升生活质量，促进关节功能的恢复。

小切口全髋关节置换术本身属于一项微创技术，在老年创伤性股骨颈骨折患者群体内得到了广泛应用。就外侧切口手术，是将大腿外展肌群作为切口，不破坏髋关节后肌肉群，但切口较大，会损伤患者皮肤。就后路小切口髋关节置换术而言，可减少对患者的损伤，缩短患者康复时间，效果显著。且该手术需要剥离的组织不多，创伤较小，因此手术风险也相对较小，这对患者的康复及转归有显著的促进作用。这类手术操作的是患者肌肉间隙，可降低对患者肌群组织的损伤，确保在手术期间，不影响患者髋关节的外旋功能，或将必要影响降到最低，以此促进患者的康复。有报道指出，后路小切口髋关节置换术可能够大幅减小切口长度，减少肌肉与神经阻滞损伤，缓解术后疼痛，且不会对后期活动造成影响，因而可能较好的应用于创伤性股骨颈骨折老年患者的治疗。苟远涛[4]学者研究表明，选取40例老年FNF患者，开展PMIHR治疗，最终结果得知，观察组治疗后有效率为74.14%，明显高于采用传统手术的对照组(60.22%)；术后视觉模拟评分也从之前的(7.14±1.01)分，减少至(2.22±0.21)分。本文结果表明，实施6个月护理及治疗后，观察组治疗有效率为94.0%，对照组治疗有效率为80.0%，组间比较有明显差异(P<0.05)；除此之外，在术后VAS评分上，较治疗前及对照组也有明显降低，就手术情况对比，观察组与对照组就手术时间、切口长度、出血量、助行器使用时间、引流量指标对比，前者均优于后者(P<0.05)；Harris评分对比无差异(P>0.05)。由此表明，老年创伤性股骨颈骨折患者，实施后路小切口髋关节置换术，效果显著。

综上所述，老年创伤性股骨颈骨折患者，实施后路小切口髋关节置换术，可减轻患者疼痛，提升疗效，效果显著。