微创弹性髓内针治疗掌骨颈骨折的临床疗效分析

李楚炎 李文庆 朱小弟 姚海波 张国雷 陈 民

(华中科技大学协和深圳医院手足踝显微外科，广东 深圳 518052)

手是使人类文化和科技进步的关键，我们的生活每天都离不开手，所以手部受伤概率相对较高。手部掌指骨骨折在上肢骨折中较常见，其中掌骨骨折约占上肢骨折的8.8%[1]，而掌骨颈骨折占掌骨骨折的33%[2]，该骨折临床又称为拳击手骨折，为屈曲掌指关节直接暴力，骨折后由于手内在骨间肌的作用易出现成角畸形，临床对于无明显短缩、掌侧成角<30°的骨折，采用保守治疗方案即可获得良好的治疗效果[3]。但是随着人类对医学认识的提高，Ali等[4]发现，手部能接受的掌骨成角仅为15°，即便是15°，也可出现代偿性掌指关节过伸和屈曲近指间关节畸形改变。因此对于掌骨颈骨折掌骨成角>15°，目前治疗也应以手术为主。我们将2018年6月-2019年6月收治的掌骨颈骨折行分类，分为新鲜性骨折和陈旧性骨折，陈旧性骨折仍以传统切开复位内固定，新鲜性骨折应用是微创技术，手法复位髓内钉固定术。本组共收集20例新鲜掌骨颈骨折应用微创弹性髓内钉治疗，手术简便，治疗效果满意，报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组20例患者，男18例，女2例；年龄19-58岁，中位数31岁；左侧3例，右侧17例；第2掌骨颈1例，第4掌骨颈2例，第5掌骨占15例、第4、5掌骨颈均骨折占2例，掌骨颈骨折类型均属新鲜闭合性骨折。受伤原因：直接暴力击打伤13例，交通事故伤3例，意外摔倒4例。受伤至手术时间2-7天，中位数4天。术前常规拍手部正斜位X线片，入组手术X线均为骨折移位>50%，掌骨短缩超于3mm，掌骨颈干角>30°。

2 手术方法：患肢行臂丛神经阻滞，取仰卧体位。在掌骨颈骨折的腕掌关节处行约 6 mm 长纵行切口，钝性分离皮下筋膜组织，注意保护手背皮神经及术区指伸肌腱，将组织钝性分离后予保护，显露至掌骨近基底部，用2.0 mm克氏针行钻孔后，经髓内钉开孔器行针道扩髓后，取直径2.0mm的弹性髓内钉，髓内钉上持针手柄，远端呈小S形端穿入掌骨髓腔，将髓内针顺行推接近掌骨颈骨折端时，助手采用 Jahss 手法[1]闭合复位骨折，屈掌指关节及近指间关节呈双90°，近端骨折端予抬起固定，近指间关节边牵引边旋转屈曲手指复位骨折，掌骨颈干角恢复满意后髓内针针尖旋转至掌骨背侧，C臂机透视如果骨折复位良好，将髓内针固定至掌骨头软骨下骨。经透视确认骨折端对位对线良好，进一步被动活动掌指关节及指间关节，骨折经髓内针行内固定，无旋转畸形，骨折端固定牢固，将髓内针预弯后剪除外露针尾，若为稳定性骨折可将针尾留于皮下，避免局部针尾刺激皮肤导致炎症反应。若术后仍需加用石膏托外固定，建议将针尾留于体表，术后取出髓内钉较简便，切口可吸收线缝合1针。

3 术后处理：术后是否需进一步外固定，视掌骨颈骨折情况，若骨折为稳定性骨折，可无须进一步外固定，若骨折较粉碎、不稳定，或掌骨短缩超于2mm,术后将伤指与邻指并指固定后功能位固定3周，3周后拆除外固定，让患者主动练习手部掌指关节及指间关节屈伸活动，4周后，配合物理治疗开始手部各关节主被动功能练习，术后6周复查手部正斜位片，骨折见有骨痂形成，拔除髓内针，本组1例术后8周拔除，余6周取出髓内针，取出内固定后加强康复训练活动力度。

4 临床疗效评价指标：评价内容分别选取随访患者患侧骨折手术治疗后半年掌骨颈干角、掌骨短缩长度、掌指关节活动度。

5 统计学方法：将收集到的数据通过SPSS 20.0软件进行统计分析，比较术后患侧掌骨颈干角、掌指关节活动度与健侧手部测量值，其中，计量资料使用“x±s”表示，所得数据均符合正态分布，用t检验，计数资料通过率(%)表示，予以x2检验； 以P<0.05表示差异具有统计学意义。

6 结果：手术治疗时间20-40分钟，平均30.5分钟；住院天数4-7天，平均住院天数3.6天；患者均无感染。术后随访1-6个月，使用弹性髓内钉病例19例达解剖复位，1例达功能复位，骨折愈合周期6-12周，平均8.0周。术后半年随访时，患者掌骨颈干角、掌骨短缩长度、掌指关节活动度均较术前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。术后半年，患侧掌骨颈干角与健侧掌骨颈干角14.89°±1.72°比较，差异无统计学意义(t=1.423，P=0.161)。患侧掌指关节活动度与健侧90.10°±2.27°比较，差异无统计学意义(t=1.623，P=0.182)。掌指关节功能恢复达优良。见表1。

表1 20例患者掌骨颈骨折患者评价指标

7 典型病例：患者男性，29岁，外伤致右手疼痛活动受限3天入院，X线检查显示右手第4、5掌骨远端骨折，骨折移位，诊断：右手第4、5掌骨颈骨折。入院后经完善检查后，臂丛麻醉下行右手第4、5掌骨颈骨折闭合复位弹性髓内钉固定术，术后6周拔除克氏针，3个月X线骨折线消失。见下图。

1A

1B

2A

2B

3A

3B

4A

4B

4C

讨 论

掌骨骨折是上肢常见骨折，其中由直接暴力引起掌骨颈骨折较好发。临床上我们治疗掌骨颈骨折方法主要有手法复位后外固定和切开复位内固定方式，对于稳定性骨折，既往多采用手法闭合复位后石膏外固定治疗，骨折可获得较理想临床效果，但外固定周围时间较长，给患者带来日常活动诸多不便，去除外固定需较长时间行康复锻炼。对于移位明显的不稳定性骨折，因复位后石膏易松动、骨折再移位或畸形愈合发生率较高，目前临床治疗多以切开复位手术内固定为主。传统内固定植入物可有交叉克氏针、空心钉或者微型钢板，国内学者针对手术做了研究取得一定临床效果[5-7]。但掌骨颈骨折行切开复位内固定，术中复位需切开掌指关节囊，手术切口较大，空心钉或微型钢板内植入费用较高，术后骨折愈合需行取出，2次治疗手术费用相对较高。并且对于掌骨颈骨折，特别是部分头下型骨折，骨折远端固定缺少足够空间行螺钉固定，螺钉势必破坏部分关节囊结构，术后一般常需配合石膏外固定，常引起肌腱和关节韧带的粘连，造成关节僵直，即使后期拆除内固定，进行康复训练，仍留有部分活动功能丧失。若选用克氏针固定相对简便，但克氏针固定易出现术后骨折欠稳定，也需配合外固定，手术过程中，也同样需将伸肌腱膜及部分骨膜切开，术中对其局部血供也有破坏，影响骨折愈合，且行关节开放性内植入手术，增加术后感染风险，给治疗带来困难。

国外学者[8]进一步探索新手术方式，报道了应用顺行弹性髓内针来治疗第5掌骨颈骨折，取得良好的临床效果。国内潘勇卫等[9]也报道了单枚克氏针顺行髓内固定治疗第5掌骨颈及头下型骨折临床应用，取出满意的临床效果。基于此我科室将该手术技术应用到掌骨颈新鲜闭合性骨折20例，总结手术要点有：(1)术前需评估掌骨颈骨折累及掌骨头情况，正确评估骨折，必要时可行CT检查，若掌骨头缺乏完整性，髓内针远端无法支撑起掌骨远端，可导致髓内针穿入掌指关节，导致手术失败。(2)术中穿髓内针时，进针点选择，可给予针注射针头给予定位准备后，再行切口钻孔扩髓入针，做到损伤最小。(3)术后3周，当骨折进入纤维骨痂期后，均指导其行手部主动活动掌指关节及指间关节，以断端的微动来反复刺激骨断端达到理想的生物力学环境，实现骨折早期愈合[10]。本组20例患者均在6周拔除克氏针，3个月骨折线消失。(4)潘勇卫等[9]报道31例病例中曾有2例出现尺神经手背支麻痹，本组20例均无出现，术中注意切口的选择，术中切开皮肤后，分离组织钝性分离，如果切口处见皮神经走行，植入髓内针后，需注意避免针尾压迫皮神经。术后随访可见该术式有以下优点：(1)操作简便，手术用时约半小时，术中透视辐射量少。(2)术中不切骨膜、闭合复位，骨折术后愈合快。(3)髓内针固定不穿透关节，对术后掌指关节早期练习无影响，功能恢复好。(4)手术切口小，瘢痕及粘连轻，患者术后均无出现切口感染、骨髓炎等并发症。

综上所述，新鲜掌骨颈骨折采用手法复位顺行弹性髓内针内固定手术能获得良好临床效果，该治疗体现微创、简便、经济、术后康复快，早期就能获得良好的手部活动功能等优点，基层医院也能开展，是值得临床进一步推广的治疗方法。