新生儿侵袭性真菌感染的危险因素及病原学分析

陈彩英，邓春，龚放

(1.重庆医科大学附属永川医院，重庆 402160； 2.重庆医科大学附属儿童医院，重庆 400014)

侵袭性真菌感染(invasive fungal infection，IFI)是指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖，导致组织损害、器官功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理过程[1]。文献报道新生儿IFI的发病率为0.24%～20.00%[2-3]，病死率为13.00%～42.70%[4-5]。

新生儿IFI临床表现缺乏特异性，与细菌感染或新生儿早期常见疾病较难区别。确诊主要依据实验室检查，包括真菌培养、(1,3)-B-D葡聚糖检测(G实验)，但真菌培养阳性率低且时间长，而G实验易造成假阳性结果，故新生儿IFI早期诊断存在一定困难，抗真菌治疗常延迟。因此，明确IFI发病危险因素对于IFI的及时诊断和治疗尤为重要。目前研究发现经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)、气管插管机械通气、应用广谱抗生素、静脉营养、呼吸系统疾病等为新生儿IFI的高危因素[5-6]，但不同研究报道有差异，对于其危险因素尚未达成共识。

目前认为新生儿IFI以白色假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌常见，但对于其最常见致病菌仍然存在争议[5，7]。治疗方面一般首选氟康唑或两性霉素B脂质体，治疗效果仍欠佳，且新生儿IFI住院时间较长，住院费用高，消耗大量的医疗卫生资源，给家庭和社会造成沉重的疾病负担。因此，本研究进一步分析新生儿IFI的危险因素及病原学特征，以期为新生儿IFI的防治提供临床指导，降低该病的发病率、病死率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013-2017年重庆医科大学附属儿童医院NICU确诊IFI的56例患儿为IFI组，按照1∶3的比例建立对照组，以病例组患儿出院时间为依据，选取出院时间最近的非IFI新生儿作为对照组；非IFI组与IFI组患儿胎龄差距在3 d以内；排除病例资料不全或无法获取住院期间病例资料的患儿。

新生儿IFI诊断标准参照《儿童侵袭性肺部感染诊断和治疗指南(2009版)》[8]并分为3级。(1)拟诊：宿主因素+临床证据；(2)临床诊断：宿主因素+临床证据+有临床诊断意义的微生物学证据；(3)确诊：宿主因素+临床证据+组织病理学和(或)有确诊意义的微生物学证据。

1.2 方法

采用回顾性病例对照研究方法，分析患儿基本资料、母孕期情况和IFI的危险因素。(1)患儿一般资料：胎龄、出生体质量、出生方式、性别、有无窒息、入院白细胞、入院白蛋白。(2)母孕期情况：有无胎膜早破、有无妊娠期糖尿病、有无妊娠期高血压、有无妊娠期肝内胆汁淤积、有无妊娠期前置胎盘、是否产前使用激素、是否产前使用抗生素。(3)纳入的IFI危险因素包括：①住院期间是否静脉注射丙种球蛋白、是否低球蛋白、是否低白蛋白、是否低红细胞、是否低血小板、是否输注血浆、使用抗生素种类、静脉营养持续时间、是否留置经外周静脉插管的中心静脉置管(PICC)、留置PICC总时间、是否气管插管、气管插管持续时间；②有无坏死性小肠结肠炎(NEC)、支气管肺发育不良(BPD)、败血症、新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、新生儿急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺出血等并发症。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 流行病学

2013-2017年重庆医科大学附属儿童医院NICU确诊IFI 56例，其中早产儿和足月儿的比例为49∶7，低出生体质量儿和正常体质量儿的比例为47∶9，IFI总发病率为0.14%(56/40 836)，其中早产儿IFI发病率为0.53%(49/9 173)，极低出生体质量儿IFI发病率为4.02%(30/747)，确诊IFI患儿中病死率为7.41%(4/56)。

2.2 两组患儿一般资料比较

两组患儿一般临床资料比较见表1，结果显示两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 两组一般资料比较

2.3 危险因素

两组低球蛋白、需静脉注射丙种球蛋白、低白蛋白、低红细胞、低血小板、需输注血浆、败血症、使用抗生素种类、静脉营养持续时间、留置PICC、留置PICC总时间、BPD、NEC比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。二元Logistic回归分析发现需静脉注射丙种球蛋白、败血症、使用抗生素种类多、静脉营养持续时间长为新生儿IFI独立危险因素(P<0.05)，见表3。

2.4 新生儿IFI病原菌分布及实验室检查

血培养阳性23例，共检出真菌29株，其中白色假丝酵母菌12例，近平滑假丝酵母菌6例，酿酒酵母菌2例，光滑球拟酵母菌、菌膜假丝酵母、季也蒙假丝酵母菌各 1例。G实验阳性50例(89.3%)。

2.5 抗真菌药物使用情况

抗真菌治疗时间为(27.11±18.45)d，药物治疗以单用氟康唑最多(58.93%)，其次为氟康唑与两性霉素B脂质体联合用药(23.21%)，使用3种及以上的抗真菌药物 6例(10.72%)，单用两性霉素B脂质体4例(7.14%)。

3 讨论

侵袭性真菌感染(IFI)是新生儿重症监护病房(NICU)一种常见的致死性疾病，且其发病率有逐年增高趋势。本研究中新生儿IFI的发病率为0.14%，稍低于既往报道的0.24%[2]，可能与研究期间该院收治患儿中早产儿所占比例较低相关。同既往报道[2]一致，本组研究中新生儿IFI以早产、低出生体质量儿多见，原因是早产、低出生体质量儿的特异性和非特异性免疫功能均不成熟，其皮肤和黏膜薄嫩，对病原菌高度易感。

表2 IFI患儿与非IFI患儿临床特征比较

表3 新生儿IFI危险因素的Logistic回归分析

目前研究表明，新生儿IFI与众多危险因素相关，但关于免疫球蛋白水平与IFI关系的报道较少。Kayiran P等[9]首次发现了儿童侵袭性曲霉菌感染合并低免疫球蛋白的现象；Gamaletsou M N等[10]进一步指出低丙种球蛋白血症可能是预测播散性念珠菌病风险的重要指标。而本研究也发现需静脉注射丙种球蛋白为新生儿IFI的独立危险因素，低球蛋白是新生儿IFI的危险因素，这在既往新生儿IFI的危险因素研究中未见报道。结合临床实际情况，需静脉注射丙种球蛋白患儿常合并重症感染，感染消耗大量球蛋白，导致机体免疫功能低下，易继发真菌感染，提示临床存在严重感染或低球蛋白患儿预防性静脉注射免疫球蛋白是否可降低IFI的发生率，可在以后的临床应用中引起注意。同时本研究也发现低白蛋白、低红细胞、低血小板、需输注血浆是新生儿IFI的危险因素。低白蛋白可导致营养不良及免疫力下降，并发真菌感染；至于低红细胞、低血小板、需输注血浆是真菌感染的危险因素，其具体机制并不十分明确，考虑与患儿感染较重、机体免疫水平低下相关。血液中这一系列成分的降低与真菌感染的关系，为新生儿IFI的危险因素研究提供了一个新的方向，可能对新生儿IFI发病机制的探讨及免疫治疗具有指导意义。

本研究也发现败血症、使用抗生素种类多、静脉营养持续时间长是新生儿IFI的独立危险因素。据文献报道，早产儿合并细菌感染时IFI发生率为对照组的4.8倍[11]，美国指南推荐对感染性休克和有真菌感染高危因素的患儿预防性抗真菌治疗[12]。而本研究也发现败血症是IFI的独立危险因素，考虑与机体被细菌感染后，抵御外界病原入侵能力减弱相关。既往研究指出，抗生素的使用，损伤肝肾功能，破坏了人体正常菌群，抑制细菌生长同时增加真菌定植[13]。本研究结果亦显示，使用抗生素种类多是IFI的独立危险因素。至于静脉营养持续时间长是新生儿IFI的独立危险因素，原因是长期静脉营养易造成肠道菌群失调，并发肠源性感染，导致全身炎症反应及肠源性真菌播散[14]。本研究中，留置PICC、BPD、NEC是新生儿IFI的危险因素，与以往研究结果基本相同。此外，与以往报道[5-6]不同，本研究中新生儿急性呼吸窘迫综合征、新生儿呼吸窘迫综合征、肺出血等呼吸系统疾病及气管插管并不是IFI的危险因素，结合本次研究分析原因与对照组多为呼吸衰竭患者，本身容易合并肺部原发病，导致这些危险因素被掩盖。

目前研究发现，新生儿IFI病原菌分布以白色假丝酵母菌最多，近平滑假丝酵母菌其次，这与国内外的研究结果相一致[2，5]。原因是白色假丝酵母菌生长缓慢，在新生儿出现临床表现之前，有足够的时间进行定植、入侵，因而新生儿IFI以白色假丝酵母菌占优势。但也有研究显示，近平滑假丝酵母菌在某些医院的发病率已超过白色假丝酵母菌，理由是近平滑假丝酵母菌有较强的黏附能力，能黏附在各种侵入性导管上，导致全身感染[7]。对于上述两种真菌感染的分布差异，可能与不同地区医疗、护理水平及抗真菌药物的预防性使用相关。治疗方面，本组资料显示，新生儿IFI抗真菌治疗时间较长(27.11±18.45)d，氟康唑常作为首选用药，原因是该药生物利用度高、耐受性好，且具有较少的不良反应[15]。当疗效不好时多联用两性霉素B脂质体，这与儿童侵袭性肺部真菌感染诊疗指南推荐治疗相一致[8]。近年来针对新生儿真菌感染，提倡预防性用药，有研究指出小剂量氟康唑能有效降低新生儿真菌感染的发生率，且具有较高的安全性，无明显不良反应发生[16]。但也有研究指出，对于预防性应用氟康唑产生的耐药性问题有待进一步研究探讨[17]。

综上所述，需静脉注射丙种球蛋白、合并败血症、使用抗生素种类多、静脉营养持续时间长为新生儿IFI的独立危险因素。当患儿存在这些高危因素且病原学检查困难时，应尽早经验性抗真菌治疗，由于新生儿IFI以白色假丝酵母菌最常见，而氟康唑对白色假丝酵母菌感染具有较好疗效且不良反应小，可作为首选。临床上对合并重症感染患儿可静脉注射丙种球蛋白支持治疗，尽量减少抗生素的使用种类，提倡肠内营养，以减少新生儿IFI的发生。