民国时期中医函授教材中的急性肺炎

天津中医药大学(天津，301608) 秦玉龙

造成1918年流感死亡率奇高的罪魁祸首是肺炎[1]，具有传染性的肺炎威胁人类生命的历史还可追溯到更为久远的年代。笔者研读民国初年天津名医尉稼谦创办“天津国医函授学院”的教材《时疫科》发现，中医将急性肺炎纳入到疫病范畴，大约不少于九十年。兹仅就《时疫科》中有关急性肺炎的内容介绍如下。

急性肺炎的临床特征

《时疫科》将急性肺炎分为格鲁布性肺炎及气管支肺炎(支气管肺炎)两种。

1.格鲁布性肺炎

格鲁布性肺炎即急性真性肺炎，为原发性肺组织的疾患。“病原虽属细菌，为传染病的一种，但因接触而传染的很少，原来健康人的口腔、咽头、气管及肺脏，本来什九有肺炎重球菌的驻足，所以不即发生肺炎的缘故，正如结核菌的传播虽极普遍，而感染的未必个个患生肺痨的病状，必须逢到适当时令，有破坏身体抵抗力的诱因时，病菌才可大施伎俩，如果一有冒寒，或胸部外伤，或过度疲劳，或有碍气体的尘埃类吸入，就能诱发肺炎。”[2]29

格鲁布性肺炎的临床症状为突然战栗高热，幼儿多见痉挛发作，或呕吐，呼吸频数而迫促，胁肋刺痛，腮部现青紫色，鼻翼煽动，咳嗽音声简短，咯痰稠黏，着物不易去，痰黄而浅红色(锈色痰)。病至第三日，口鼻间发生匐行疹，体温为稽留热，脉搏浮数，100～120次/分钟。“经过一星期后，体温减退，叫做‘分利’，分利时大概发汗，多在夜间睡眠中。体温低降后，病者即感轻快，再过数日或二三周，即能痊愈。如体温显然低降，而脉搏及呼吸不减，一般症候又不甚轻退，是属假性分利，往往于十二小时内，其下降之体温，仍复上升。但假性分利，有时现于真正分利之前一日、或前二日者。所以我们如要简快地认识格鲁布性肺炎，只要诊察他必要征候锈色痰、肋痛、稽留热、胸膈气促，及降热时的分利状。可是例外的亦有：①体温下降时，不由分利，于二三日间，渐次消散，各症徐徐复于常态者，是属迁延性分利；②初起并不战栗，即现昏愦谵语状态，其经过不依定型，有时且无锈色痰者，是属无力性肺炎”[2]29。本病预后其脉搏充实而紧张者(即浮大有力或浮紧有力)为佳兆，频数而小弱者，属凶象。如再加上神识混浊，身体衰弱，往往发气管喘鸣而死，诸如心脏衰弱、肥满、嗜酒，或有肾脏病者，容易发展到此种地步。一月内之小儿、六七十岁的老人及孕妇患生本病，皆属危险。

2.支气管肺炎

支气管肺炎与真性肺炎同样具有危险性，又称黏膜性肺炎[2]31，发病甚缓，初起症状甚轻，不如真性肺炎起势甚急，故临床上往往称为风温。

支气管肺炎的临床症状为高热(体温常在40℃左右)，多为不规则的弛张热，即高低不定的发热，脉搏频数，呼吸迫促，鼻翼煽动，抬肩，咳嗽短而痛，形如干呛，痰量不多，为黏液脓性，痰中时有血线(并非真性肺炎的锈色痰黏稠)。大约一星期后，热度渐渐降低，亦有迟至数星期或数月以后者，患者常见颜面苍白，食欲不振。本病预后若患者身体素弱，营养不良或患佝偻症、麻疹、百日咳者，往往发现沉睡，或昏愦谵妄，多因心脏衰弱症见紫绀而转归死亡。总之本病之危险不亚于真性肺炎。

根据临床经验，小儿、男子易患肺炎，发病时间多在春秋两季。

急性肺炎的中医论治

《时疫科》依据急性肺炎的症状，明确指出其相当于中医肺胀证，亦称肺热病、马脾风、风喉、暴喘。同时大量引用古医籍文献加以证明。

《时疫科》明确指出：“肺炎一症，似乎不能从国医书籍上寻觅适当正确的代替名词，但在治疗上用国医方药疗治肺炎，是比较稳妥而多把握。”[2]28具体治法仍分两端。

格鲁布性肺炎的治疗：初起用越婢加半夏汤(麻黄、石膏、半夏、生姜、大枣)，或与小青龙汤(麻黄、桂枝、芍药、甘草、生姜、半夏、五味子、细辛)、麻杏石甘汤(麻黄、杏仁、石膏、甘草)混合加减施用。“因为格鲁布性肺炎初起时，肺泡内被义膜性纤维凝块所充塞，于是肺叶坚若肝脏。所以要用麻黄等发汗解热定喘剂，使肺泡变原状，早期疏缓融解。同时用石膏等减轻血管充血，而制止发炎，加用半夏等药以镇静祛痰，能止呕吐，这样就会使病状停止进行。又以肺泡中多数肺炎菌已因生理的自然作用在赤色变肝期大部分死灭而消失，于是越婢加半夏汤疗治肺炎初起就可免后顾之虑了。如果初起时迁延失治，或体力不佳者，已现脉数无力，或脉细微弱时，显著的是心脏衰弱，即国医所称血虚血痹不利，往往有直视撮空、谵语现象，应该用真武汤(附子、白术、茯苓、生姜、芍药)加干姜、五味子、细辛。若仍用清解消炎剂而畏真武汤的热药，是增痹重虚，结果可预后不良。唯有脉搏弦数而现手足瘛疭；或昏愦不语、谵语撮空者，是热极之象；或有脑膜炎合并的疑点，应该用犀角、羚羊、生地、石膏、连翘、菖蒲、麦冬、钩藤、牛黄、至宝丹等，镇静消炎重剂急救，否则差以毫厘，就要失之千里”[2]30。此外，治疗格鲁布性肺炎还须注意合并症的问题，如肋膜炎、脑膜炎、肺脓疡等，皆能与急性肺炎并发，尤以肋膜炎为最多，可酌用柴胡半夏汤(柴胡、桔粳、半夏、黄芩、枳实、青皮、瓜蒌仁、杏仁、甘草、生姜、大枣)或大陷胸汤(大黄、芒硝、甘遂)等方治疗。

支气管肺炎的治疗：《时疫科》特别强调支气管肺炎的治疗绝不可仿照真性肺炎的方法，“因为气管支肺炎，发作甚缓，往往与麻疹、百日咳等症并发，或断续麻疹、百日咳而发生，是属继发性肺炎，与原发性肺炎，显然不同，不能再投发散剂。即使不是继发性，必须发散者，亦不必用越婢加半夏汤的峻剂，只须用薄荷、蝉衣、前胡、瓜蒌、牛蒡、桑叶等辛凉解表药，亦可应付。如果热势不减，不妨进用石膏、芦根，如气急痰喘甚剧，可用葶苈子、苏子、马兜铃、杏仁、桑皮、蒌皮等。如见舌红或光绛时，应辅用消炎性的滋养剂，如沙参、天麦冬、知母、石膏等类。若发现抽搐谵妄者，往往加用抱龙丸、回春丹、保赤丹等丸剂，亦颇效验，因此类丸剂中的胆星、竺黄、朱砂、牛黄、全蝎、钩藤，均有消炎、祛痰、镇静的功效”[2]31。

《时疫科》还提到一个外治疗法，无论真性肺炎，还是支气管肺炎，“皆可用芥子泥(芥子捣烂用温水调匀)敷贴胸部，可以引炎外出。每次敷贴时间约20分钟，而不但是历来名医经验过，就是国外西医，施用此法，亦属于肺炎的正当治疗法”[2]32。

关于肺胀证的思考

普通高等教育中医药类规划教材(俗称六版教材)《中医内科学》首载肺胀证，其谓：“肺胀是指多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致肺管不利，肺气壅滞，气道不畅，胸膺胀满不能敛降。临床表现见喘息气促、咳嗽、咯痰、胸部膨满、憋闷如塞，或唇甲紫绀、心悸浮肿等症。重者可出现昏迷、喘脱等危重证候。肺胀相当于西医学中的慢性阻塞性肺部疾患……根据肺胀的临床表现，主要见于西医学中慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、矽肺、重度陈旧性肺结核等合并肺气肿，慢性肺源性心脏病等。当这些疾病出现肺胀的临床表现时，可参考本节进行辨证论治。”[3]第十版《中医内科学》教材仍依此之说[4]，没有“暴喘而胀满”“若不急治，死在旦夕”的急性肺胀证型。

张仲景是第一个系统论治肺胀证的医家，并明确提出越婢加半夏汤、小青龙汤为主治方。越婢加半夏汤主治外邪内饮、壅塞肺中，“咳逆肺胀，外感风寒，内气郁塞也；喘而目欲脱，气上逆之甚也；诊之脉浮大，外有风寒，内且有蓄热也。越婢汤之义，即从青龙汤所化，寓发散之理于柔道也，且以摄孤阳之根，不令随上逆之气飞越也。加半夏者，意在开其闭塞，知郁而气逆如此，肺窍中必有痰涎之结聚，为肺痈之根基也。麻黄、生姜解其郁，石膏清其热，半夏开其瘀，大枣、甘草益其胃，而表里兼治矣”[6]412。小青龙加石膏汤则主治外感寒邪，心下有水而郁热，其“脉浮者仍外感也，心下有水，湿邪也，湿邪上甚，为热，足以令肺中外受郁闭，内纳瘀填”[6]413。该方“麻桂药中必用石膏，如大青龙之例也。又此条见症与上条颇同，而心下寒饮，则非温药不能开而去之，故不用越婢加半夏，而用小青龙加石膏汤。温寒并进，水热俱捐，于法尤为密矣”[7]。

《时疫科》专列《麻杏石甘汤与急性肺炎之证治》一节进行论述，其谓：“麻黄乃温热家所视为辛温发汗，而在大禁之例，故虽遇有麻黄之的证，亦必忌而不用，胆识之小，等于吴牛喘月！殊不知麻黄之发汗，必合姜桂，若协石膏同用，则非但不能发汗，且可镇咳逐水，而成辛凉性之清热止汗剂。读仲景书者，咸知汗出用麻黃石膏为无禁也。麻黃之主要功用，考之上古之记载，及证以近世之发现，确有排除水毒，及弛缓气管支痉挛之作用，能亢进血压，流畅循环，故对于肺炎症初起之皮肤排泄机能障碍，而水毒不得排泄之各种证候，与病在进程中之气管支充血狭壅而气促之现状，颇著特效。石膏为本方之要药，内有含水硫酸钙之成分，具强有力之消炎止血强心解热作用，而对于肺炎、肋膜炎之证，厥功殊伟；若因肺炎而致心脏衰弱者，亦能兼顾；古方用治阳明病之口渴大热，以其又能中和酸性毒素，而抑制造温机能之亢进也；故肺炎症之热高者，亦属不可缺少之药。杏仁为镇咳祛痰药，能减轻肺炎之咳逆，而使痰涎易于咯出。甘草为缓而有黏滑性之袪痰润肺药，于肺炎症之咯痰不爽、痰涎稠黏等，皆具卓效。今综合各药之功用，有消炎、镇咳、解热、祛痰、强心，及排除水毒，而治急性肺炎之必有条件俱备矣。”[2]32

近百年来急性肺炎的疫情始终不绝，病源性质不断更新换代，诸如肺炎双球菌肺炎、非典型性肺炎、新型冠状病毒肺炎等，不一而足，每当流行之时，都会给人类带来巨大灾难。然而透过疫情的表象我们发现，从中医证候的角度来看其病理本质却又惊人的相似。九十多年前中医是治疗急性肺炎疫情的主力军，在应对今年的新冠肺炎疫情中，中医药又取得了显著的疗效。回顾中医药抗疫的历史，吸取中医抗疫的经验，在当今具有重要的理论意义与实践价值。