改良内侧入路踝关节融合术对终末期踝关节炎的治疗效果

孟祥林,杜瑞,付炳金,孙广超,杨佳林,朱晓东

(滨州医学院附属医院 足踝外科,山东 滨州,256603)

临床上,踝关节炎发病率比髋关节炎、膝关节炎低,发病主要原因为长期踝关节劳损、外伤、骨折畸形愈合及踝关节先天发育不良等。踝关节炎主要临床表现为踝关节疼痛、肿胀，活动后症状加重并常伴有活动受限，影响患者正常生活。踝关节炎主要治疗方式为非手术治疗及手术治疗[1]，非手术治疗主要目的是减轻疼痛，改善患者生活质量，延缓疾病进一步进展，对于早、中期踝关节炎治疗效果尚可，但对于终末期踝关节炎治疗效果较差，目前终末期踝关节炎主要依靠踝关节融合等手术治疗[2]。踝关节融合术主要目的是确保踝关节无痛和稳定，操作相对简单，临床疗效确切，还可作为人工全踝关节置换、踝关节成形术等术式失败的补救方案，现已成为治疗终末期踝关节炎的标准术式[3-5]。目前，开放式踝关节融合术的手术入路包括前侧入路、外侧入路、改良外侧入路、后侧入路及传统内侧联合外侧入路[6]。本研究所有患者均采用改良内侧入路行踝关节融合术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究2015 年1月—2018 年12月滨州医学院足踝外科接诊的终末期踝关节炎患者30例为研究对象。纳入标准:① 符合终末期踝关节炎诊断标准(Takakura IV期)者;② 采用改良内侧入路踝关节融合术者;③ 术后随访资料完整者;④ 随访时间≥12个月者。排除标准:① 伴有严重骨质疏松症者;② 合并严重踝关节内翻、外翻畸形者;③ 合并关节融合术的手术禁忌证者;④ 随访资料不完全者。研究对象男19例，女11例，年龄21～65岁，平均(49.03±11.12)岁。所有患者均由同一组医师完成手术。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备:术前完善常规检查，如血常规、血沉、C 反应蛋白检测、双下肢动静脉彩色超声检查、踝关节X线片及CT加三维重建等。

1.2.2 手术方法:硬膜外麻醉或全身麻醉满意后，患者取仰卧位，大腿近端系一条止血带，外旋患肢。取长约5 cm的内踝弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，显露内踝，注意保护屈肌支持带及三角韧带的附着点，同时注意保护内踝处大隐静脉和隐神经。内踝尖处行倒“V”形截骨，截骨顶点在内踝尖上方约2 cm的位置，两截面夹角约呈60 °,截骨前可在内踝尖端打入2枚克氏针，保留钉道，以保证术后内踝准确复位。截骨完成后将骨瓣翻向远侧，可使用撑开器辅助显露踝关节，用骨凿或摆锯去除踝关节面上的关节软骨，注意保护胫后血管神经，同时清除内踝骨瓣内侧软骨及距骨内侧相对应的软骨组织。软骨清理完成后，采用大量生理盐水冲洗，使踝关节背伸中立 0 °,外翻 0～5 °,外旋至0～10 °位置，以2枚4.5 mm的空心螺钉交叉固定胫距关节，术中透视确认踝关节融合位置满意后，将内踝骨瓣放置原位置分别向距骨及胫骨打入4枚空心螺钉进行固定。最后，采用生理盐水冲洗后留置负压引流管，逐层关闭切口，采用无菌敷料包扎和石膏固定。

1.2.3 术后处理:术后常规镇痛，预防双下肢深静脉血栓形成;抬高患肢，若出血较少，48 h内拔除引流管;指导患者非负重状态下活动下肢;术后踝关节处予石膏托固定6周，根据术后复查踝关节融合情况指导患者负重行走。

1.3 评价指标

术后1、2、3及 6个月门诊复查，行 X 线片检查判断骨愈合情况，完全愈合后开始完全负重行走。观察30例患者术后切口愈合情况，统计并发症发生率。比较患者术前、术后第6个月美国矫形外科足踝协会(AOFAS)踝-后足功能评分、视觉模拟评分法(VAS)评分、健康状况调查量表(SF-36)评分情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，行t检验;计数资料采用百分比表示,P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均获得骨性愈合，术后未发生切口感染、距骨坏死等并发症。手术时间50～70 min,平均 (55.80±5.49) min;切口长度5～7 cm,平均(5.50±0.68)cm;术后踝关节骨性愈合时间10～12周，平均(10.62±1.53)周。所有患者均获得随访，平均随访 (12.76±3.91) 个月。

术前VAS 评分为(7.67±0.89)分，术后第6个月为(1.33±1.12) 分;术前，AOFAS 评分、SF-36评分分别为(52.60±5.06)、(35.03±4.75)分，术后第6个月分别为(83.83±4.06)、(74.87±7.22)分。术后第6个月，患者VAS 评分较术前降低,AOFAS评分、SF-36评分较术前升高，差异有统计学意义 (P<0.05)。患者行踝关节融合术后，满意率较高。

3 讨 论

踝关节是人体重要负重关节之一，主要通过屈伸活动完成人体站立、行走及下蹲等动作，生物力学非常复杂[7]。踝关节在水平面上相对不稳定，双足受力方向突然变化时易引起踝关节损伤，当踝关节损伤较严重且保守治疗无效时，需行手术治疗以减轻患者痛苦，提高生活质量[8-9]。踝关节置换术是临床治疗终末期踝关节炎最理想的方式，但踝关节假体设计缺陷和临床置换术还不够娴熟等因素易导致人工关节感染、假体松动及脱位、踝关节不稳以及骨折等并发症[10-12]。因此，临床上一般不采用踝关节置换术治疗终末期踝关节炎。踝关节融合术自 1879 年首次报道以来，一直是治疗终末期踝关节炎及严重畸形的标准方法，踝关节融合术可明显缓解关节疼痛，纠正畸形，改善行走功能，操作简单、疗效确切，是治疗终末期踝关节炎常用的治疗方式[13-14]。

本研究采用改良内侧入路行踝关节融合术对患者进行治疗，发现该术式融合成功率、疼痛缓解率以及患者生活质量均较满意，与其他踝关节融合术相比，具有以下优势:① 充分显露，便于植骨时纠正下肢力线。内踝处组织少且表浅，采用踝关节内侧入路，倒“V”形内踝截骨后再结合撑开器，能获得良好手术视野，清晰地显露踝关节各个结构。与传统外侧及前方入路比较，改良内侧入路不仅可以完整显露踝顶部，还可以完全显露、处理内踝关节面，有利于彻底清除踝内关节软骨。同时，使用摆锯方便截骨，更容易得到一个平整的截骨面。当患者患足伴有轻度内外翻畸形、踝关节破坏较重、骨质缺损较多时，充分暴露手术视野可以方便使用大块自体骨或人工骨来纠正患足轻度内外翻畸形，通过加压填塞自体骨来增大融合面积，提高手术融合成功率。② 倒“V”形截骨安全牢靠。与传统内踝横行截骨方式比较，倒“V”形截骨能够有效避免踝管处重要血管、神经损害，且该截骨方式保留了内踝后方韧带复合体结构(该结构包括三角韧带、屈肌支持带、趾长屈肌腱、胫骨后肌腱)，三角韧带的完整保留维持了术后距下关节的稳定性。③ 改良内侧入路踝关节融合术因其手术视野暴露充分，能够更好、更快地去除关节软骨及软骨下部分骨质，保证胫距关节面对合及对线良好。同时，内踝骨瓣交叉螺钉的固定方式也提高了矢状面的稳定性，并增大了踝关节抗扭转强度，显著缩短关节融合时间及术后关节骨性愈合时间。④ 对于终末期踝关节炎，目前临床应用最多的治疗方式仍然是踝关节融合术[15]。当患者患有终末期踝关节炎且伴有内踝处其他疾病(如踝管综合征、胫后肌腱炎、内踝处骨囊肿或皮下肿物等)时，采用踝关节内侧入路行踝关节融合的同时也可以治疗内踝其他疾病，有效减少了创伤，节省了手术时间。

本研究30例患者术后均得到有效随访。随访结果发现，所有患者踝关节达到骨性愈合时间为(10.62±1.53)周，无不愈合患者。术后，所有患者AOFAS踝-后足功能评分、SF-36评分均高于术前,VAS评分均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05),说明该手术方法能够缓解患者疼痛，提高患者生活质量。

改良内侧入路踝关节融合术通过内踝倒“V”形截骨、踝关节内植骨、内固定加压消除间隙，使融合面紧密接触，以达到坚固骨性融合的目的[16]。本研究认为，改良内侧入路踝关节融合术在治疗终末期踝关节炎上具有术野清晰、创伤小、愈合快、操作简单、融合率高等优点，但踝关节融合术远期治疗效果和并发症发生情况有待长期随访观察。