多重耐药菌的监测现状及耐药机制、防控策略浅析

王芙蓉，王婷

（苏州科技城医院检验科，江苏 苏州）

0 引言

医院感染是指住院患者在医院内获得的感染。医院感染将产生很多危害，包括增加医务人员工作量和患者死亡率，降低病床周转率，给患者及社会造成重大的经济损失。医院感染是当代医学发展的羁绊，严重影响医疗质量和效果，威胁着患者、医务人员的身心健康[1]。

多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。近年来，由于大量使用抗生素，各种侵入性操作的不断增加等原因，多重耐药菌已逐渐成为医院感染的重要病原菌，增加治疗难度，影响患者的治疗效果，更易造成医院交叉感染，导致病原菌暴发流行。因此多重耐药菌也成为院感重点监测内容[2]。本综述将从监测现状、耐药机制、防控策略等方面来概述。

1 细菌耐药的监测现状

目前临床所用新抗菌药物的种类逐年增加，但仍然无法跟上细菌耐药进化的步伐[1]。解决细菌耐药问题，必须建立在临床合理使用现有抗菌药物的基础上。要求临床医师、院感控制部门以及医药行政卫生单位掌握本国或本地区的细菌耐药流行病学资料，包括常见临床分离细菌对各种抗菌药物的耐药率、耐药谱及耐药机制，新发现的耐药菌等。国际上很多国家和机构，都已建立起长期的细菌耐药监测网络。我国有部分医疗单位加入了监测网。由复旦大学附属华山医院抗生素研究所主要负责，数十家单位联合建立的中国CHINET细菌耐药监测网，分析总结出近年来中国细菌耐药监测报告，建立了一个相对系统、完善的耐药监测网络。为我国感染病的诊疗与防控提供了最具价值的学术支持。

现有的监测资料提示，亚洲各国家、各地区在临床细菌耐药特性上与西方国家相比较差异明显，这可能与各个国家之间经济发展、卫生条件、政策管理水平方面的参差不齐有关。在某些西方国家，产KPC酶肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌等已经遍布其社区和医院，而在中国以及其他亚洲国家，主要的多重耐药革兰阳性菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）、耐万古霉素肠球菌（vancomycin resistant enterococcus，VRE），VRE的检出率相对较低；多重耐药革兰阴性菌主要有耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（carbapenem resistant enterobacteriaceae，CRE），耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（carbapenem resistant acinetobacter baumannii，CRAB），耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（carbapenem resistant pseudomonas aeruginosa，CRPA）[3]。这几种菌也是一般医院院感重点监测的多重耐药菌。

2 重点监测的几类多重耐药菌的耐药机制分析

1961年MRSA在欧美首次被发现，随后的几十年内MRSA检出量逐年攀升。近些年来，MRSA已经成为医院获得性感染的重要病原菌之一。MRSA的耐药机制主要由它的固有耐药基因mecA所介导[4]。mecA基因编码一种对β-内酰胺类抗生素具有低亲和力的青霉素结合蛋白（PBP2a），该蛋白能使细菌在抗生素存在的情况下仍能合成细胞壁产生耐药。另外一种耐药机制是产生质粒介导的β-内酰胺酶，水解β-内酰胺类抗生素而导致细菌耐药[5]。

碳青霉烯类抗生素是治疗产超广谱β-内酰胺酶和头孢菌素酶肠杆菌科细菌的一线药物。随着碳青霉烯类抗生素的广泛使用，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌检出率逐渐增高，呈全球播散趋势，成为临床抗感染治疗的严重威胁[6]。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素的耐药机制主要包括产碳青霉烯酶、外膜蛋白缺失或突变、外排泵过度表达以及青霉素结合蛋白变异等，其中最主要的是产碳青霉烯酶。不同类型碳青霉烯酶具有不同的水解抗生素活性，耐药谱有所差异[7]。

鲍曼不动杆菌是医院感染的重要病原菌，可引起泌尿道感染、伤口感染、腹膜炎、呼吸机相关肺炎、脑膜炎和败血症等[6]。该菌固有耐药性强，在医院环境中生存能力强，易在医疗器械或其他物体表面生存。近几年CR-AB的检出率逐年升高，给临床抗感染治疗带来极大的挑战[8]。鲍曼不动杆菌具有强大的从外源获得耐药基因的能力，通过质粒、转座子、整合子等可移动基因元件，捕获表达与传播外来耐药基因，获得对多种抗菌药物的耐药。

CRPA的主要耐药机制有外膜通透性降低（OPrD2突变或丢失）、主动外排机制及金属碳青霉烯酶水解作用[9]。目前对CRPA有效的抗菌药物非常有限[10]。

3 多重耐药菌防控策略

医院内感染不可能完全杜绝，多重耐药菌的耐药形势日趋严重，防控多重耐药菌，首先需要各级部门制订完善的防控制度，医护人员严格遵守操作规程及各种预防感染的规章制度，做好防控工作，才能最大限度地降低多重耐药菌的产生。

其次需要加强抗菌药物合理使用。临床医师应严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，依据病原菌药敏结果，选择合理、正确的抗菌药物。目前各大医院推荐建立抗菌药物科学化管理（scientific management of antibiotics，SMA）体系，逐步将抗菌药物临床应用管理模式由行政部门干预为主转变成以多部门协作管理为主。由医院管理层、临床微生物学、药学、院感、信息部门、临床各科室等组成SMA核心团队，形成多学科协作模式，构建抗菌药物合理应用体系，实现抗菌药物科学化、精细化的管理目标，遏制细菌耐药发展趋势，严格防控多重耐药菌的产生及院内传播[11]。

第三，提高环境和设备清洁消毒质量，尤其是加强多重耐药菌感染或定植患者诊疗环境的清洁消毒工作，以切断多重耐药菌的传播途径[12]。同时多重耐药菌感染多发的科室需要重点防控，如ICU、神经外科等，对患者可以采取接触隔离、日用品专人专用、口腔护理、全身擦浴等措施来降低感染率。还需要建立完善有效的隔离措施，来防控因多重耐药菌的传播进一步造成的院内感染暴发流行。

4 结论

多重耐药菌的感染形势日趋严重，防控工作是一项长期的复杂工作。我们需进一步完善耐药监测系统，加强多重耐药菌耐药机制的研究，每一家医疗单位，所有医护人员都应严格按照相关要求要求，落实防控措施，降低多重耐药菌的产生。