医院构建全面质量管理体系的探索与实践

朱晓梅，陈曙光，薛桂凤

（泰州市第二人民医院，江苏 泰州 225500）

随着我国医疗卫生体制改革的深化，全面质量管理（Total Quality Management,TQM）逐渐被广大的医院管理者接受并应用，特别是《医疗质量管理办法》施行以来，TQM得到了快速的推进和发展。TQM，即建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度，最早应用于制造企业[1]，20世纪90年代由美国首先引入医学管理领域，是国际上许多国家改善医疗质量的重要手法之一[2]。我院是一所公立三级乙等综合医院，按照《医疗质量管理办法》《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》（以下简称为“评审标准”）等要求，院领导层以等级医院评审和国家三级公立医院绩效考核为抓手，树立“大质量观”，始终坚持“医疗质量、医疗安全”为医院发展主线，积极探索全面质量管理体系的构建与实践，医疗质量、医疗效率和患者满意度得到明显提高。

1 全面质量管理体系的构建

1.1 完善组织架构，明确岗位职责

医院质量管理是一项系统工程，合理有效的组织架构是成功开展质量管理的首要条件[3]。2015年起，本院成立医院质量控制办公室，由副院长兼任质控办主任，同时，建立了条块相结合的质量管理组织构架，明确职责，力求全员参与质量管理。一是构建院级-职能部门-科室-医务人员四级质控网络。四级之间，向上逐级负责，向下逐级督查、考核，并通过有效的激励措施让质控网络充满活力。二是推行扁平化管理。扁平化管理模式是一种新型的管理模式，其表现在整个组织的操作层和决策层之间的管理层级数量越少越好，以便组织可以最大可能地将决策权传至底层，从而提高企业的管理效率[4]。医院实施《院领导和职能部门负责人挂联督导业务科室工作制度》，加强对一线业务科室的服务、指导和督查。每名院领导和职能部门主任指定数个挂钩科室，通过行政查房、参加挂钩科室的早会及质量与安全会议等“面对面”沟通交流的形式，共同研究解决科室管理中遇到的问题，并负责将难以解决的突出问题提交相关部门或院部会商解决，取得良好的效果。

1.2 建章立制，明确质量考核内容与标准

全面质量管理考核组织的科学设置是医院全面质量管理考核体系构建与应用的必要环节。医院加强制度建设，坚持“废改立”并举，用简明实用、易操作的制度来引导和规范医务人员的行为。以“评审标准”第七章、国家三级公立医院绩效考核55项指标数据为监测重点，在关注结果指标的基础上，增加过程指标的监测，制定覆盖临床诊疗服务全过程的质量考核内容与标准。通过科学细化考核内容将其落实到全院各岗位，做到全面质量管理考核的各方面深度融合，适时动态调整。体现了以病人为中心，全过程的质量管理。

1.3 建立质量管理评价体系

建立科学合理的质量评价体系，是一种目标管理手段。由于各部门、各科室工作性质与特点差别较大，医院层面很难在质控上实现统抓统管，而缺乏相应激励措施的考核，将是一种无效考核。因此，医院围绕全面质量管理考核内容，制定了各部门、各科室“月度考核”与“年终目标责任考核”两种绩效考核方式。每月的考核结果到人，与月度绩效考核挂钩，考核情况在医院月度例会上通报，并下发《月度质量简报》传达到每位员工。“月度考核”“年终目标责任考核”情况，作为年度个人、科室及部门评先选优和年度考核的依据，与个人职称评定、职务晋升挂钩。此外，为加强各级管理干部的考核，医院相继制定了《行政职能部门月度绩效考核实施方案（暂行）》《临床医技科室主任考核暂行办法》《护士长考核暂行办法》，考核结果与管理干部的年终考核和任用相结合。医院把这种考核办法与激励机制以制度的形式固定下来，建立长效机制，并在实践中不断完善和调整，体现了全方面的质量管理。

2 全面质量管理体系的实践

2.1 进一步加强医院信息化建设

医院完善信息平台建设是现代医院管理中不可或缺的部分。随着“互联网+医疗健康”的不断深入、国家公立医院绩效考核和等级医院评审的要求，医院越来越重视完善信息系统功能建设。近年来，医院已初步建成信息集成平台，对院内各类系统加以优化、集成和整合，建立了全院信息数据中心。今年，医院按照电子病历系统功能应用水平5级建设，力争通过国家验收。

2.2 积极开展管理培训，加强人才培养

医院质量管理需要一支高水平的管理人才队伍，院领导把“学习强院”作为医院发展宗旨之一。2017年3月起，每周一晚18:00至20:00为全院职工集中学习的时间，此外，通过定期邀请管理专家来院传授先进的管理知识和组织人员外出参观、交流等形式，使医院各级管理人员不断学习和吸收先进的管理理念、管理方法，使医院质量管理更加精细化、科学化。

2.3 应用PDCA循环持续改进

PDCA循环又称戴明环，是全面质量管理所应遵循的科学程序，是按照计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和处理（Action）的顺序来进行循环，可以有效提升医疗服务质量和医院管理水平[5]。医院按照PDCA循环，建立“督查-反馈-整改-追踪-效果评价”的动态管理模式，应用等级医院评审的方法，如“人员访谈、查阅资料、现场查看、抽查考试、现场追踪访视”等形式进行全方位的发现问题。各部门、科室以问题为导向，注重整改措施的落实和整改效果的追踪评价，促进质量管理的持续改进。

2.4 重视医院质量数据的分析及应用

医学是数据密集型行业，医疗活动会产生大量医疗数据，这些数据对于保障医疗安全，提升医疗质量具有重要的价值。如何利用医疗数据提升医疗质量，是当前的热点话题。没有数据的质量管理是空洞的、达不到质量管理的真正目的。医院专门出台质量数据报送的管理规定，质控办为数据统一扎口部门，负责“评审标准”第七章、国家三级公立医院绩效考核和江苏省三级医院运行信息数据的收集、上报和分析。医院每季度召开医院质量分析会，质控办对医院各项质量监测指标的结果进行分析和反馈，通过数据来反映医院的状况，为医院质量管理提供了第一手资料，减少了决策的盲目性。

3 实施成效及社会评价

2018年12月，医院高分通过了现场评审，被江苏省卫健委正式确认为三级乙等综合医院。

2019年，出院人次、手术台次、医院总收入较上年同比增长均达20%以上。统计数据显示，平均住院日、手术前平均住院日、住院患者死亡率、医疗纠纷发生率等指标呈逐年下降趋势；医院3级、4级手术占比、微创手术占比、日间手术占比等指标呈逐年上升；床位周转率、床位使用率在合理区间；同时，在国家医管中心组织的满意度调查反馈中，我院门诊患者满意度98.18%，在江苏省287家医院中排名第五，住院患者满意度96.84%，医院获得了良好的经济效益和社会评价。

2020年初，我院作为泰州市收治新冠肺炎患者的定点单位之一，也是泰州市最早(2019年1月25日)收治新冠肺炎患者的医院，共收治10名病人（其中有2名重症患者）全部治愈出院。截止目前，医院未发生医院感染事件。

4 实践体会和思考

TQM是现代医院管理的重要内容，在国家医药卫生体制改革不断深化的新形势下，加强医院质量建设，推动医院内涵发展，已成为广大医院管理者的共识。医院领导高度重视质量管理工作，历经数年的全面质量管理体系的构建与实践，逐步建立了长效管理机制，提高了医院管理的质量和效率。

未来，医院将进一步加强医院质量控制信息化平台的建设，强化质量管理人员对管理工具的运用，持续提升医疗服务能力和服务水平。