自拟疏肝解郁方治疗老年郁证的临床经验举隅

黄娟，刘进进

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医院(湖北中医药大学附属医院、湖北省中医药研究院)，湖北 武汉 430061)

0 引言

元·主安道在《医经溯洄集·五郁论》中说：“凡病之起也，多由乎郁，郁者，滞而不通之义。”《张氏通医》卷三：“郁证多缘子志虑不伸，而气先受病。”揭示了郁证与情志不舒相关，以气郁为首要表现。西医认为“焦虑状态”，即是有明显焦虑情绪，如烦躁、易怒、紧张等，通常伴有睡眠障碍以及一些植物神经紊乱的症状，如心慌、乏力、出汗等的一种状态。中医认为因焦虑状态的成因及症状表现符合郁证的特点，故此病归属“郁证”范畴。

老年人郁证多是因为对逐渐下降的身体机能的不适应，如体力下降、代谢减慢、激素水平紊乱等，表现为对外界和体内环境改变的适应能力减低，从而出现的焦虑情绪，焦虑情绪没有及时得到舒缓而进一步影响身体机能，便形成了一种疾病状态。

1 因机证治

1.1 病因病机

《景岳全书·郁证》云：“至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”。中医学认为“郁证”，是由情志不畅、气机郁滞所致，其与肝关系最密，依据脏腑间五行生克制化的关系，心脾肾亦受累。肝疏泄失常，气机郁滞，肝木克脾，则出现脾不升清，运化失常；肝郁化火，火性上炎，上扰心神，故见心不守神；肝气郁结，藏血失司，疏泄失职，基于肝肾同源，肾封藏失度，藏精不能，故见肾亏精少[1]。现代医学认为“焦虑状态”病因复杂，其具体发病机制尚不明确，研究表明多是存在着身心两方面的病理过程，是生物-心理-社会因素等综合作用的结果。通常由外伤、严重疾病、不良的健康状况、压力积累等诱发[2]。

1.2 证型

郁证之病，肝失调达，气机不畅，肝络失和，故见腹胀、胁痛，肝气犯胃，胃失和降，故见脘闷嗳气，肝气乘脾，脾虚不运，故见腹胀，此为肝气郁结之证[3]；气本属阳，郁久化火，横逆犯胃，胃肠内热，故见口干而苦，大便秘结，火性炎上，上犯头目，故见头痛、目赤，此为气郁化火之证；肝郁乘脾，脾失健运，水液停聚，生湿成痰，痰凝咽喉，故见咽部异物感，难咯难咽，此为气郁痰凝之证，上述诸证，从一而终，贯穿肝郁。王伟斌等的基于古今医案的郁证辨治规律研究[4]表明现代郁证以肝郁气滞为主，现代郁证的分型论治紧扣病机，以疏肝、理气、解郁为主要治疗原则。综上不论古代医考亦或是现代科研，郁证证型皆是气郁为主、气郁为先。

1.3 治法

刘师在临床辨证用药时针对老年郁证患者的治疗除了考量病因病机，还将体质特点和年龄特点纳入考虑。邓玮瑜等[5]的焦虑、抑郁状态与中医体质的研究表明，气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质与焦虑状态有关，其中湿热质、阴虚质与焦虑状态独立相关。老年人的年龄特点决定其体质偏弱，代谢减慢的用药表现，故用药宜少而精。自拟疏肝解郁方中多为性温之品，能行，能散，非大热以助气妄行，力稍缓但效甚专，理气、行气之效重在持久而缓和，达郁而不伤正。五味属性多为甘味，甘味能补，能缓，从食入五味而言，甘味入脾，防止肝旺传变克脾土，故补脾则肝自愈，从五味运动转化而言，辛甘为阳，发散向外，解郁尤甚。方中诸药多入肝、脾经，肝失疏泄，经气郁滞，气逆犯脾，脾失健运，脾虚气弱，故药用补脾之品，以达补脾治肝之效，将五行生克制化的规律体现尽致。

《证治汇补·郁证》中说：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次，至于降火、化痰、消积，犹当分多少治之。”故治疗理应以疏肝解郁为准则。刘师自拟疏肝解郁方为逍遥散基础上依据辨证论治施以加减化裁，加入合欢花、玫瑰花、砂仁等行气之品，黄芪等补气之品，自拟方中包含柴胡、合欢花、玫瑰花、砂仁、黄芪、炒白芍、当归、炒白术、茯苓、炙甘草等味。

2 案例分析

2.1 初诊(2019年11月18日)

患者程某，女，53岁，自诉因“间断上腹部隐痛3年”于我院脾胃科门诊就诊，查电子胃镜提示慢性浅表性胃炎伴糜烂(I级)，hp呼气试验阴性，间断予抑酸护胃、中药辨证方口服等药物治疗，上腹部隐痛时有反复，患者遂来老年病科求医，刘师问诊后得知患者除间断上腹部隐痛外，伴嗳气，喜叹息，偶有胃脘部冷感，近3月时有出汗，呈阵发性出汗，偶有入睡困难，无恶心呕吐、反酸烧心、咽部异物感、腹胀腹痛，无发热、咳嗽咳痰等不适，食欲欠佳，二便可。舌脉：舌淡红，苔薄白腻，脉弦。月经史：平素月经规律，经量正常，近半年月经不规律，末次月经2019年9月30日。中医辨病为郁证，肝郁气滞证，西医诊断为焦虑状态。拟以“疏肝解郁，行气散结”为治法，方药具体如下：柴胡10g，炒白术15g，茯苓15g，砂仁6g，合欢花10g，玫瑰花10g，黄芪30g，太子参15g，川芎6g，炒白芍10g，当归15g，干姜6g，白及10g，炙甘草10g，7剂，以200mL水煎服，每日1剂，分2次温服，并嘱患者畅情志，规律定时入睡，睡前减少刺激性娱乐活动。

按语：患者上腹部隐痛日久，予以中药联合西药对症支持治疗后，症状稍缓解，仍自觉偶有上腹部隐痛、胃脘部冷感，伴嗳气，喜叹息，近期有阵发性出汗，偶有入睡困难，结合患者电子胃镜结果、月经情况及年龄阶段特点，中医辨病为“郁证，肝郁气滞证”，舌脉从证。西医诊断考虑为“焦虑状态”。刘师以疏肝解郁，行气散结为法，遵从“行气不耗气”的治疗准则，方中以柴胡为君药，其性升散，起疏肝解郁之效；臣以合欢花、玫瑰花佐柴胡，三者相伍，疏肝行气解郁，佐以川芎，倍增行气之效；患者常因病势缠绵，病程长久，加重焦虑情绪，再者湿性重着粘腻，难以速去，其势趋下，炒白术、茯苓二味健脾渗湿，令湿走下焦；砂仁性温，功于健脾和胃行气，脾胃为气血生化之源，源不断，则周流不息，患者偶有胃脘部冷感，配伍干姜辛热之品，温中散寒；《难经·八难》中写道“气者，人之根本也。根绝则茎叶枯矣。”故添黄芪补气固表，配伍太子参健脾益气；《景岳全书·血证》说：“人有阴阳，即为血气。阳主气，故气全则神旺；阴主血，故血盛则形强。人生所赖，唯斯而已。”方中妙用炒白芍、当归疏肝养血，联合玫瑰花和血之效，补血不滞血，行血不伤正，白及收敛止血，研究表明白及主要成分白及多糖可以增强胃黏膜屏障作用，促进黏膜修复[6]，为治疗慢性糜烂性胃炎要药，以上诸味共为佐药；炙甘草为使药，调和诸药兼健脾益气。

2.2 二诊(2019年11月25日)

患者诉上腹部隐痛稍缓解，仍有胃脘部冷感，伴嗳气，喜叹息，偶有出汗，食欲不振，睡眠欠佳，偶有入睡困难，二便可。舌脉：舌淡红，苔薄白腻，脉弦。

辨证分析：患者自觉胃脘部冷感，此为寒凝胃腑，宜加性温之白芷，解表散寒，佐干姜之温中散寒，表里共奏；因于“胃不和则卧不安”，更加神曲健脾消食和胃，茯神、首乌藤宁心安神。又因患者上腹部隐痛稍缓解，故减轻补气行气之力，去太子参、川芎二味。

治法方药：中药守前方基础上增加神曲15g，白芷10g，海螵蛸20g，茯神20g，首乌藤20g，砂仁改为10g，茯苓改为30g，去掉太子参、川芎，7剂，以200mL水煎服，每日1剂，分2次温服，并嘱患者畅情志，规律定时入睡。

2.3 三诊(2019年12月02日)

患者诉上腹部隐痛、嗳气较前缓解，出汗较前减少，食欲不振，睡眠欠佳，二便可。舌脉：舌淡红，苔薄白腻，脉弦。

辨证分析：患者自觉食欲不振，此为脾胃之气运化失常，理应增强健脾和胃，故配伍鸡内金，因胃脘部冷感好转，故去干姜，防止过于辛热以灼伤胃阴，损伤胃气。

治法方药：中药守前方基础上增加鸡内金15g，去干姜，减当归剂量为10g，14剂，以200mL水煎服，每日1剂，分2次温服。

2.4 四诊(2019年12月16日)

患者诉上腹部隐痛、嗳气明显缓解，纳食、睡眠欠佳，二便可。舌脉：舌淡红，苔薄白，脉弦。

辨证分析：因“血能载气”，气畅则郁自舒，故配伍延胡索活血行气，偏重活血，载气周游，疏解肝郁。

治法方药：中药守前方加延胡索10g，7剂，以200mL水煎服，每日1剂，分2次温服。

2.5 五诊(2019年12月23日)

患者诉上腹部隐痛、嗳气缓解，纳食、睡眠较前改善，二便可。舌脉：舌淡红，苔薄白，脉弦。

辨证分析：患者诸症好转，气机畅达，肝郁之候得解，增川芎、减延胡索以偏重行气之功，增羌活以祛风胜湿，助茯苓、炒白术湿从表解。

治法方药：中药守前方增川芎10g，羌活10g，去延胡索、白及、茯神、首乌藤，14剂，以200mL水煎服，每日1剂，分2次温服。药毕后复诊，未诉明显不适，病症愈。

3 结语

郁证多是由肝气郁滞为先，进而出现肝郁化火证、气郁痰凝证。因老年人偏湿热、阴虚的体质特点及其代谢减慢的年龄特点，郁证在老年人中极为常见。刘师自拟疏肝解郁方为治疗老年人郁证经验方，其药味精简，药量考究。全方既得逍遥散疏肝解郁之长，又添黄芪补气，合欢花、玫瑰花疏肝行气，使气畅郁舒，肝气调达。在临床应用时，应重视辨证与辨病相结合，力求把握疾病本质，考虑个体差异，治疗分清主次先后，章法有序，灵活多变方能起沉疴。