慢性心力衰竭患者营养筛查工具综述

秦 霞,茆 勇,王红梅,成小燕,黄保侠

(1. 江南大学无锡医学院,江苏 无锡,225121;2. 江苏省泰州市中西医结合医院 护理部,江苏 泰州,225300;3. 江南大学附属医院 肿瘤科,江苏 无锡,225121)

美国肠外肠内营养学会(ASPEN)将营养筛查定义为“识别个体营养不良或营养不良风险的过程，以确定是否需要进行详细的营养评估”[1]。应用量表化工具初步判断患者营养状态是进行营养支持的首要步骤。营养筛查的目的在于确定患者是否具有营养风险或发生营养不良的风险，以进一步进行营养不良评定或制订营养支持计划[2]。慢性心力衰竭(CHF)是多种心血管疾病发展的终末阶段，由于长期胃肠道淤血及利尿剂的使用，造成消化吸收障碍和水电解质紊乱以及维生素和微量营养素的缺乏，使营养不良风险增高。研究[3-4]表明，住院患者营养不良患病率为30%～70%,CHF患者营养不良患病率为16%～62%,而心血管内科营养治疗率较低为8.0%[5]。营养不良是心力衰竭患者不良临床结局的危险因素。目前，国内外指南推荐的规范化营养支持疗法步骤包括营养筛查、营养评定、营养干预及监测[6]。营养筛查作为营养支持疗法的第一步意义重大[7]。本文对CHF患者营养筛查工具进行综述，为临床应用和选择提供参考。

1 筛查工具

1.1 微型营养评价量表(MNA)

20世纪90年代，GUIGOZ Y等[8]创立和发展了专门评价老年人营养状况的新型营养评价方法，它既是营养筛查工具，又是评估工具，且不需要进一步的侵袭性检查，敏感度和特异度均较高，是评价老年人营养情况最方便有效的工具。MNA有4个维度,18个条目，评估过程比较复杂。Meta分析[9]显示，与其他工具比较,MNA评分是心力衰竭病死率的最强预测因子(HR为4.32,95% CI为2.30～8.11)。RAHMAN A等[10]研究也发现,MNA对CHF患者预后的预测作用最佳。MNA不需要实验室检查，条目包括了移动能力和神经心理问题，更具综合性。但液体潴留使患者体质量指数(BMI)、腿围等测量指标不一定准确，影响了MNA在CHF患者营养评价中的准确性。

2001年,LAURENCE Z等[11]将MNA进行简化，由原来的18个条目简化为6个相关性很强的条目，组成微型营养评定简表法(MNA-SF)。SARGENTO L等[12]对50例门诊收缩期心力衰竭患者随访12个月，应用MNA和MNA-SF评估营养状况，采用Log-Rank检验和Cox回归分析评价患者的生存和住院曲线，采用Pearson和Spearman相关系数分析各参数的直接相关性，结果发现,MNA-SF和MNA营养分级一致性达90%,MNA-SF营养分级与12个月生存率和住院时间曲线相关。

2017年，林红等[13]开发了心力衰竭特异性微型营养评价量表(MNA-HF)。结合国内CHF患者实际情况删除了4个条目: 生活在疗养院、每天用药>3种、每天饮水<3杯、皮肤溃疡。纳入外周水肿评分(即液体潴留对CHF患者营养评价的影响),Cronbach′s α系数、约登指数、多元Cox回归模型独立预测性分析均较MNA高，使CHF患者营养评价的准确性得到了提高，但尚未在临床推广使用，其特异度、敏感度和对临床结局是否具有较好的预测价值尚有待进一步验证。

1.2 营养风险筛查(NRS2002)

KONDRUP J[14]和ESPEN工作组在2002年开发了NRS2002，中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN)结合中国人群数据进行修正[2]，是具有高级别循证医学基础的营养风险筛查工具。量表包括3个部分: 营养状态受损评分、疾病严重程度评分、年龄评分。疾病严重程度评分中的疾病种类分为12类，不包括CHF。2015年,TEVIK K等[15]首次把NRS2002应用于评价131例心力衰竭患者的营养状态，将纽约心脏协会 (NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅲ级者(患者虚弱但不需要卧床)设定为1分，Ⅳ级需要卧床休息者和Ⅳ级需重症监护者分别设定为2、3分。结果显示，CHF患者心功能分级与营养风险评分呈正相关，营养风险患者的中位住院时间以及并发症发生率高于营养正常患者。研究[4]发现，年龄是营养不良的危险因素,NRS2002量表中包括了年龄评分，因此对老年心力衰竭患者可能有更高的检出率。

1.3 主观全面评定法(SGA)

SGA是一种无创性临床营养评价[16]。SGA包括病史评估(体重、饮食摄入、胃肠道症状、身体功能、基础疾病代谢需求)以及体格检查(皮下脂肪、肌肉消耗、骶踝部水肿、腹水等)，分成ABC 3个级，若患者有5项属于C级或B级，可分别被定为重度或中度营养不良。SGA不是筛查工具而是一种评估工具，筛查工具识别出高危患者后，用该量表描述营养不良程度[17]。研究[18]将MNA和SGA用于一所大学医院CHF门诊就诊的151名受试者的营养筛查，在包含相同协变量的多变量分析中，与MNA相比,SGA无法独立预测全因死亡率。此外,SGA检测到的营养不良患者数量多于客观评价，但在确定男性营养不良方面的表现更好[19]。另一项用于CHF患者通过比较6种营养不良筛查评估工具的一致性和对营养不良不同程度分级的研究中,SGA对营养不良的误分级率最低[4]。虽然研究结果不一致，但SGA包括了临床医生的体格检查，考虑到了水肿和腹水的影响，更具全面性。

1.4 营养不良通用筛查工具(MUST)

MUST是英国肠外肠内营养协会营养咨询小组开发的营养筛查工具[17]，主要用于筛查临床和社区有营养不良风险的患者[20]。MUST包含3项指标: BMI、近3～6个月无预期的体质量减轻、急性疾病影响。研究运用电子版的MUST对门诊患者进行营养不良自我筛查，之后由医疗保健专业人员进行筛查以评估同时效度，结果表明电子版的自我筛查与专业人员筛查的符合率达94%,比纸质版本花费时间减少40%,因此患者对电子版MUST自我筛查比较认可[21],为新的营养筛查方式提供了新思路。研究[4]显示，MUST对CHF患者营养不良检出率较低，提示该工具有可能对CHF患者敏感性不高。目前，该工具用于心力衰竭患者的报道不多。

1.5 控制营养状况(CONUT)评分

1.6 老年营养风险指数(GNRI)

GNRI是由OLIVIER BOUILLANNE G M C D等[25]开发的，可作为医院人群营养不良状况的筛查工具。GNRI分值由血清白蛋白和BMI计算得出，共分为4个等级的营养相关风险。为了评价GNRI对全因死亡的影响，NISHI I等[26]使用GNRI评估射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)患者出院时的营养状况。Cox回归分析显示，年龄和低GNRI是全因死亡的独立预测因子。在一项国际多中心、随机双盲、安慰剂对照试验中[27]，使用GNRI研究HFpEF与不良心血管事件(CV)的关系。经年龄、性别、CV病史、实验室生物标志物等多因素校正后，与无营养不良风险的患者相比，中度至重度衰竭患者风险与主要结局、CV死亡和全因死亡的风险显著增高相关。但由于心力衰竭患者水肿和利尿剂的影响,BM的准确性受到质疑。SZE S等[22]报道,GNRI是CHF最弱的死亡率预测因子。因此，评估身体成分可能比直接测量体质量更合适。

1.7 预后营养指数(PNI)

PNI包括血清白蛋白和总淋巴细胞计数2个指标[28]。计算公式为: 10×血清白蛋白(g/dL)+0.005×总淋巴细胞计数(mm3)。正常者(PNI>38)、中度(PNI 35～38)或严重营养不良(PNI<35),即PNI≤38即为营养不良。PNI与CONUT评分相似，但不包括总胆固醇水平。

2 小 结

营养不良是影响CHF患者预后的一个重要因素，已逐渐受到医护人员的重视。心力衰竭患者营养不良状况普遍存在，但临床对患者的营养筛查及干预情况不容乐观。

有研究[4]根据各个筛查工具所包含的指标将营养不良筛查工具分为简单工具和多维工具，如MNA、NRS2002、SGA、MUST等为多维工具,CONUT、GNRI、PNI等为简单工具。相对于多维工具，简单工具用于CHF患者营养不良和中重度营养不良方面的评估效果差异较大。MNA国内外研究报道较多，但条目也较多，使用过程比较复杂,MNA-SF简化为6条相关性很强的条目，更易于推广应用。SGA评估需花费15～20 min,影响了临床医务人员使用的积极性。CONUT、GNRI、PNI等需要静脉采血，产生一定费用且需要等待结果，对于非住院患者不易于接受。

营养筛查不是评估，结果也不具诊断性，因此要求快速，程序简单。良好的营养不良筛查工具将确定当前和最近蛋白质-能量状态的变化。筛查工具必须经过验证并以证据为基础，这一点至关重要[29]。营养和饮食学会(AND)与ASPEN建议使用2种或2种以上多维评价技术来改进营养评价体系[9]。有学者建议营养风险筛查应纳入CHF的诊疗常规，前瞻性地分析其营养风险变化，有营养风险者应尽早进行合理营养干预，避免出现严重营养不足情况，以改善临床预后[5]。

营养筛查的金标准通常要求筛查工具易于使用、方便、快速(耗时<5 min)、不涉及计算、不包含实验室数据和非侵入性操作，但目前尚缺乏CHF患者营养筛查的金标准，现存的筛查工具也各有优缺点[30]。对CHF患者运用同一种营养筛查工具也会研究结果的差异，可能与研究人群、样本量、疾病不同阶段、共病、用药等诸多因素相关。本文从7种常用CHF营养筛查工具所包含的条目和指标及应用等方面进行综述，比较其优缺点，为临床医护人员合理选择营养筛查工具提供依据。