乳头疼痛评估工具在临床中的应用现状

王 芝，刘秋越，曹文娟，李采虹，毛孝容，闵丽华△

(1.电子科技大学医学院，四川 成都 610054；2.川北医学院护理学院，四川 南充 637007；3.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072)

疼痛已被WHO定义为继血压、呼吸、脉搏、体温之后的“第五大生命体征”[1]。2020年国际疼痛学会(International Association for the Study of Pain，IASP)将疼痛定义为“一种与实际或潜在的组织损伤相关或类似的令人不愉快的感觉和情感体验”[2]。在女性群体中，月经或妊娠期可能会出现生理性乳头疼痛，乳腺皮肤病、刺激性接触性皮炎和感染等因素可导致病理性乳头疼痛，婴儿含接乳头姿势不当、母亲乳汁供应过多、吸奶器使用不当等也会引起哺乳相关性乳头疼痛[3]。研究发现，乳头疼痛发生率为34%～96%[4]，89%的乳头疼痛是多因素共同作用的结果[5]。乳头疼痛不仅给女性带来身体上的痛苦，还可能引发产后抑郁症等心理问题[6]，也是引起母亲过早停止母乳喂养的主要原因之一[7，8]。因此，运用合适的定量工具准确评估乳头疼痛对疾病的诊治与母乳喂养率的提高十分重要。然而，目前国内外均多采用普适性疼痛评估工具来评估乳头疼痛，尚无一致认可的专业乳头疼痛评估量表。本文对国内外应用于评估乳头疼痛的评估工具进行了分析和总结，为临床研究、选择和开发乳头疼痛评估工具提供理论依据和实践指导。

1 乳头疼痛评估现状

乳头疼痛作为女性常见问题之一，也是非常容易被忽略的疼痛。一方面，疼痛多为主观感觉，患者受自身年龄、职业、文化程度等多方面因素影响，在对疼痛的认知、理解、耐受以及表达上均存在个体差异。加之乳头疼痛涉及隐私部位，可能导致其不愿将自己的疼痛感受说出来，也影响了医护人员的准确评估。另一方面，我国护士的疼痛管理知识普遍不足[9]。再加上护理工作量大、评估结果存在差异等因素，导致乳头疼痛容易被忽略或未被合理评估。此外，目前针对乳头疼痛患者的疼痛评估方法并不完善，没有一个普遍接受的专业工具来评估乳头疼痛，这也给对乳头疼痛的评估带来了困难与挑战。

2 乳头疼痛常用评估工具应用现状

目前国内外应用于乳头疼痛评估的量表共有11个，分别从患者自身、医务人员和医患双方不同角度进行评估，所评数字/分值越大或等级越高，疼痛强度或疼痛对患者的影响程度越大。本文按照单维度和多维度两个类别对应用于乳头疼痛的评估工具进行介绍。

2.1 单维疼痛评估工具

2.1.1视觉模拟评分表(visual analogue scale，VAS) VAS的前身图形评分法(graphic rating method)由Hayes于1921年提出，Bond & Pilowsky在1964年首次将此表用于疼痛测量，Aun等于1986年验证了其在中国患者中的可靠性。近年来，VAS已被广泛用于测量孕产妇的乳头疼痛[10]，评分范围0～10分或0～100分。作为一种标准化的自我评估工具，VAS的组内相关系数(ICC)为0.97～0.99，重复性好，可靠性高[11，12]，亦可用于评估疼痛的缓解情况[13]。VAS结构简单、易操作，涉及语言词汇较少，能提供连续的刻度值来反映疼痛强度，现已发展出多种改良版本，如无数字标尺、曲线模拟标尺等，是目前国内外临床应用最广泛的乳头疼痛测量工具，但尚无在乳头疼痛缓解、乳头疼痛改变的幅度分析临床疗效方面的应用。

2.1.2数字评定量表(numerical rating scale，NRS) 本量表从Budzynski和Melzack最初开发的疼痛强度评估方法(numeric pain intensity ratings)设计中发展而来，随后，多项研究[14，15]证实NRS具有较高的信效度、有效性、敏感性与灵敏度(效应值为0.86)。NRS是应用范围最广的单维度评估量表，具有评估简便、费时短、依从率高等优点，已被广泛用于女性尤其是孕产妇的主观疼痛测量。NRS是一种数字直观表达方法，评分范围0～10分，评估简便、耗时短，依从率高，可通过电话完成。但也因此容易受到数字和描述文字的干扰，可能会降低其灵敏性和准确性，在国外已被广泛应用于乳头疼痛的测量，但国内使用较少。

2.1.3长海痛尺(Changhai Pain Scale) 由赵继军等[16]于2002年将NRS与言语描述疼痛量表(verbal rating scale，VRS)量表组合研制而来，该量表由两部分组成：上方为NRS-11量表(一个0～10刻度的标尺)，下方对应根据VRS改进的疼痛级别描述，将NRS的0、2、4、6、8、10的疼痛评分分别对应VRS的0、1、2、3、4、5的疼痛描述进行匹配。用来测量乳头疼痛时，患者根据自身疼痛程度在长海疼痛评估尺上指出数字，评分范围0～10分。该量表综合了两者的优点，解决了NRS量表的随意性过大及VRS量表的精度不够问题，有利于患者理解与医务人员掌握。目前，国内已有研究将长海痛尺应用于疼痛评估与管理[17]。在乳头疼痛评估方面，只见1篇国内硕士论文采用，有效性未知，国外暂无人应用。

2.1.4言语描述量表(verbal descriptor scale，VDS) VDS是Keele于1948年开发的一种患者自评式疼痛强度分级量表，该量表将疼痛强度分为4个等级：轻微、中度、严重和痛苦(伴随烦躁不安或者休克)，所评等级越高，疼痛程度越强。已有研究[18]将VDS进行了相应调整，并应用于母亲自我描述哺乳过程中所引发乳头的疼痛。这些经过调整的量表由4～6个排序词语组成，从无痛到剧烈疼痛分为4～6级不等。其中，Ziemer等研究中所应用的6点言语描述量表(6-point VDS)将哺乳相关乳头疼痛划分为6个等级：无痛、轻微不舒适、轻度疼痛、中度疼痛、严重疼痛、极度疼痛或最严重的疼痛，该量表在哺乳母亲人群中的重测信度为0.88[19]。VDS虽然短且容易完成，已被证明是对一般人群疼痛强度的有效而敏感的测量方法，但可能会因人为地对疼痛强度进行分类，从而导致对患者真实感觉的不准确反映。此外，该工具还演示了描述符之间不相等的间隔，这限制了其敏感性和统计分析的复杂性。VDS在国外对于乳头疼痛的评估中应用较多，国内暂无应用。

2.1.5Wong-Baker面部表情量表(Wong-Baker face pain scale，WBFPS) 由DonneWong和Connie M.baker于1983年共同研发，最初用于3～18岁的儿童。该量表采用6种不同的面部表情图来描述疼痛，需要患者有一定的想象能力和表达能力，使用时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱。0代表非常愉快，没有疼痛；2代表有一点疼痛；4代表轻微疼痛；6代表疼痛较明显；8代表疼痛较严重；10代表剧烈疼痛，从左到右的疼痛程度递增。刘珏等[20]将本量表进行了汉化，研究显示WBFPS中文版具有较好的信效度。近年来，Wong-Baker面部表情量表被广泛应用于认知损害或表达困难的成年人、剖宫产术后以及口腔术后等的疼痛评估[17，21]，使用简单、方便，易于理解与管理，适用于语言能力有限但有一定的想象能力和表达能力的乳头疼痛患者。

2.1.6面部疼痛量表-修订版(faces pain scale-revised，FPS-R) 该量表是由Hicks等在Bieri等开发的面部疼痛量表(faces pain scale，FPS)基础上修订而来，最初适用于用于衡量4～12岁儿童的内部感觉(而不是脸部表情)。该量表将FPS量表的七个脸谱表情修订为六个表情，从左到右对选定的脸谱评分分别为0、2、4、6、8或10，0表示“没有痛苦”，10表示“非常痛苦”，评分越高，疼痛程度越重。面部疼痛量表是一种流行的用于测量急性、程序性和复发性疼痛强度的自测方法，它使用简单，易于管理。FPS-R面部疼痛量表单因素组内相关系数为0.94，为每对评分者计算的评分者之间的相关性在0.84～0.99[22]，具有较高的有效性，应用情况与Wong-Baker面部表情量表类似。

2.1.7埃斯佩兰斯(L’esperance) 乳头疼痛量表最早由L’esperance等于1980年借鉴Newton和Atkinson的评分标准研制而来，用于简单评估母乳喂养相关的乳头疼痛程度，可由产科医务工作者评估或由足月妊娠和正常分娩计划母乳喂养的母亲自我评估。该量表是4分制评分表，评分范围为0～3分，0分表示未出现乳头疼痛，1分表示乳头疼痛可以忽略不计，定义为在婴儿吮吸后不久就消失的轻微疼痛；2分表示明显的疼痛，描述为疼痛、压痛或刺痛，在哺乳期中期左右消失，或在整个哺乳期持续的轻微疼痛；3分表示乳头极度疼痛，描述为整个哺乳期持续的疼痛或哺乳时发生的疼痛。此量表为评估哺乳相关乳头疼痛的专用量表，但无信效度、有效性等评价，国外只在20世纪80年代有少数研究采用该量表，国内暂无应用。

2.1.8乳头压痛量表(nipple tenderness scale，NTS) NTS是Storr于1988年开发的专门用于母乳喂养相关乳头状况评定的量表，该量表从6个层面来描述乳头疼痛的程度：“乳头颜色正常，没有压痛”记为0分；“乳头颜色微红或喂奶开始的5～10秒内感到疼痛”记为1分；“乳头颜色发红或感到喂奶开始5～10秒后仍感到疼痛”记为2分；“喂奶期间持续疼痛，哺乳一开始母亲便呈现痛苦面容”记为3分；“乳头开始皲裂，哺乳一开始母亲便因疼痛出现不由自主地急促呼吸”记为4分；“乳头皲裂，哺乳一开始母亲便感到剧烈疼痛”记为5分。母乳喂养的女性被要求从中选择一个最适合目前乳头疼痛的分数，评分越高，代表母亲乳头疼痛程度越剧烈。Lavergne等于1997年将NTS修定并研制出乳头酸痛评定量表(nipple soreness rating scale，NSRS)，但未查见详细内容，其信度和效度也无支持证据。NTS和NSRS虽为乳头状况评定专用量表，但只在20世纪80年代有国外少数研究采用该量表，国内暂无应用。

2.2 多维疼痛评估工具

2.2.1麦吉尔疼痛问卷简表(short-formofMcGill pain questionnaire，SF-MPQ) 简化的McGill疼痛问卷是Melzack[23]于1987年在其原始麦吉尔疼痛问卷表(McGill pain questionnaire，MPQ)的基础上简化设计而来的，该问卷由疼痛评级系数(PRI)、视觉模拟评分(VAS)和现实疼痛强度(PPI)三个部分组成。PRI包括感觉项11个疼痛类和4个情感类的描述词，医患双方共评，医务人员依据患者对自身疼痛的描述在相应级别处做记号，选出词的数值之和即为疼痛评估指数，最后将PRI、VAS和PPI三者得分相加，总分越高疼痛越重[17]。MPQ与SF-MPQ 在疼痛患者治疗前相关系数 0.65～0.91，治疗后相关系数0.70～0.94[23]；中文版SF-MPQ的重测信度>0.85，治疗前后的效度系数分别为0.48～0.89、0.74～0.9[24]，均表现出良好的信效度。SF-MPQ是目前在哺乳母亲乳头疼痛评估中应用最广泛的多维度量表，虽可反映每位患者疼痛的独特性质，但其评估部位及简单相加和得到的总分对于乳头疼痛程度的反映不够理想。

2.2.2麦吉尔疼痛问卷简表2(short-form of McGill pain questionnaire-2，SF-MPQ-2) Dworkin等于2009年开发了SF-MPQ的修订版SF-MPQ-2，旨在测量神经性和非神经性疼痛的性质。该量表包含7个与神经性疼痛相关的新描述符，总表共由4个子量表组成：持续疼痛(1、5、6、8～10项)、间歇性疼痛(2～4、11、16、18项)、神经性疼痛(7、17、19～22项)与情感描述符(12～15项)。每个描述符使用11点NRS，评分范围为0=“无”到10=“最差”。在13个描述符中添加限定符“痛苦”，扩展说明以考虑“疼痛和相关症状的不同质量”。4个子量表平均得分的平均值相加得到总分。该量表在慢性神经性疼痛人群中测得Cronbach’s α为0.95[25]，李君等[26]和Wang等[27]将该量表进行跨文化调适制作了中文版SF-MPQ-2，该量表各维度在慢性疼痛人群中测得Cronbach’s α系数为0.710～0.772，在急性疼痛人群中为0.836，表现出良好的信度。SF-MPQ-2应用广泛，能较敏感的反映患者的疼痛缓解情况，已有部分研究用于乳头疼痛的评估，但需要患者一定的理解能力与良好的配合度。

2.2.3简明疼痛量表(the brief pain inventory，BPI) 由Cleeland于1989年开发，最早用于评估疼痛对癌症患者的影响，测得Cronbach’s α系数为0.94.1996年被译成中文版(ChineseVersion of the Brief Fatigue Inventory，BPI-C)，现已被广泛应用于各类疼痛患者的综合评估[17]。BPI虽然有长表(BPI-LF)和短表(BPI-SF)两种类型，但临床使用后者居多，该量表包括疼痛强度和影响两个维度，整个评估过程由患者亲自完成。第一部分BPI-C疼痛强度的评估有5个方面：过去24 h内最剧烈、最轻微、平均的疼痛程度、目前的疼痛程度以及过去24 h内接受药物或治疗后疼痛缓解的程度。第二部分BPI-C疼痛对功能的干扰包含7个方面：过去24 h内疼痛对患者日常生活、情绪、行走能力、日常工作、人际关系、睡眠及生活兴趣。BPI-C在前后两次调查中简明疼痛量表的 Cronbach′ s α 系数为0.954和0.958，12个项目 Cronbach′ s α 系数范围为0.947～0.961[28]。虽应用广泛，但内容较多，对患者情况要求较高，耗时相对较长，国外已有部分研究用该量表评估乳头疼痛，国内暂无应用。

3 问题与建议

3.1 建议开展乳头疼痛相关评估工具的比较研究目前国内外使用最多的评估工具为VAS和NRS。国内用于评估乳头疼痛的量表仅有VAS、NRS和长海痛尺三种，缺乏多维度评估工具在乳头疼痛方面的应用研究。国外用于评估乳头疼痛的量表主要以VAS、NRS、VDS和SF-MPQ为主。然而，到目前为止，国内外在这一领域并未达成一致意见，也没有一个普遍接受的专业工具来评估乳头疼痛。尽管存在L’esperance、NTS、NSRS等乳头相关的疼痛量表，但其年代久远且有效性未得以证实，在临床上并未得到广泛应用。此外，当前使用的疼痛评估量表当中绝大多数为国外开发，虽已有研究对部分量表进行了汉化，但在我国人群中的适用性仍有待进一步查验。在专业化的乳头疼痛评估量表开发出来之前，开展目前已广泛应用的相关评估工具的比较研究十分必要。

3.2 需验证目前广泛使用的疼痛量表在乳头疼痛评估中的有效性大多数评估乳头疼痛的研究都使用了单维度量表，但引起乳头疼痛的影响因素具有多样性和复杂性，单维度疼痛评估工具只能测量乳头疼痛程度，无法综合评估疼痛的原因、性质及影响等方面[29]。多维度量表当中，SF-MPQ在乳头疼痛方面应用最多，然而此问卷一般用于癌症患者慢性疼痛评估且疼痛部位定位区域较大，并不适合乳头疼痛的评估[17]。目前，国内外均无这些评估工具在乳头疼痛人群中的信效度检验。因此，今后可开展相关研究以评判这些普适性疼痛评估工具在乳头疼痛评估中的有效性。

3.3 护理人员应选择合适的工具评估乳头疼痛疼痛管理的效果是评定医护服务质量的指标之一，提高疼痛控制质量是优质护理的重要内容。护士在疼痛管理中扮演着观察者、执行者、学习者、宣教者、管理者、监督者和协调者等多种角色[17]。综述国内外目前应用于乳头疼痛的量表发现，临床上一般采取患者自评或者自评+他评辅助的方式来评估。评估工具的选择要能反映患者状况的真实性和临床使用的可行性。作为护理人员，应强化乳头疼痛观察，针对不同患者的个体特点选择合适的工具，充分落实好乳头疼痛的评估工作，重视并科学规范处理乳头疼痛，提高临床治疗效果与护理质量。

4 小结

研究显示，国际范围内关于乳头疼痛评估的研究都不多，国内尤甚。目前广泛应用于乳头疼痛评估的量表中绝大多数为国外开发，国内对其研究尚处于应用与改良阶段；国内外相关研究均多采用普适性疼痛评估工具来评估乳头疼痛，无一致认可的专业乳头疼痛评估量表，且尚未有研究证实当前广泛使用的疼痛量表在乳头疼痛评估中的有效性；目前的评估工具并不能充分反映乳头疼痛的复杂性，不利于护理人员对患者乳头疼痛的观察和准确评估，影响医务人员对乳头疼痛患者的诊治、管理和健康教育。建议在对国外量表引进、汉化、研究的同时，开发适合国情的、有针对性的、多方评价的、综合的专业化乳头疼痛评估量表。