原发性扩张型心肌病的护理措施

王艾芹

（淄博市淄川区医院，山东 淄博）

0 引言

原发性扩张型心肌病(dilate cardiomyopathy, DCM)可能与多种因素有关：感染学说：认为是病毒性心肌炎的慢性阶段或后遗症；自身免疫学说：心脏本身的抗原抗体反应所致；微循环痉挛学说：冠脉微循环痉挛阻塞引起心肌缺血；心肌营养及代谢障碍：特别是一些酶的异常。DCM病因目前尚不明确，其起病隐匿，预后不良[1]。2010年1月以来我们收治DCM合并多器官功能衰竭患者24例。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

DCM 24例患者中男13例，女11例，男女之比为1.2∶1；年龄23-80岁，平均58岁，病程4个月-26年。所选的24例患者均有心衰、并伴随各种心律失常。其中包括3例房性早搏、12例室性早搏、6例房颤、7例左束支传导阻滞、2例结性早搏在内的异位心律症状。3例肠道感染，4例泌尿系统感染、16例合并呼吸系统感染。死亡10例，其中死于尿毒症4例，呼吸衰竭2例，严重心律失常2例，心源性休克、上消化道出血各1例。

2 DCM并多脏器损害的临床特点

2.1 DCM并多脏器损害的累及顺序及预后

心衰常为DCM伴多脏器损害的始动因素，除心脏外最早、最多累及的脏器为肺脏10例，其次为胃肠道7例，大脑4例，肾脏2例，肝脏1例。患者预后与累及器官的数目明显相关。本组24例中二脏器受损11例，死亡2例；三脏器受损8例，死亡3例；四脏器以上受损5例，死亡4例。

2.2 心脏受损特点

24例均有重度心衰，合并各种心律失常，其中房颤6例，房早3例，结早2例，室早12例，左束支传导阻滞7例，完全右束支传导阻滞8例，各种房室传导阻滞7例，心源性休克3例，未发生休克者也多表现为明显低血压状态。

2.3 呼吸系统受损特点

本组并发呼吸道感染16例，其中上呼吸道感染12例，支气管肺炎4例，呼吸窘迫综合征1例，胸腔积液3例。临床症状主要表现为咳嗽、咳痰，严重者表现为胸痛、咯血。

2.4 胃肠系统受损特点

本组患者均有不同程度的胃肠功能受损。临床表现为恶心、呕吐、厌食、纳差、腹痛、腹胀，个别病例表现为便秘，严重1例并发应激性溃疡，上消化道出血，约2500ml，致胃肠功能衰竭死亡。

2.5 肾脏受损特点

24例DCM中15例做肾功能检查，其中8例有轻重不同程度的受损，蛋白尿5例，少许白细胞8例，颗粒管型1例，尿毒症3例，氮质血症6例。

2.6 大脑受损的特点

主要表现为头痛(16例)，头晕(12例)，恶心呕吐(21例)，严重时出现意识模糊、谵妄、昏迷、呼吸不规律，其中2例并发脑出血，形成脑疝死亡。

3 护理

本组24例DCM患者均合并重度心力衰竭，患者入院后马上将其安排在监护病房，并对其生命体征进行密切监测，准确及时地完成了各项治疗和护理。

3.1 加强预见性护理

DCM并多器官功能损害的死亡率高，治疗困难，故加强对DCM患者的预见性护理，对防止并发症的发生，具有重要意义。（1）对患者及家属就有关DCM防止知识进行宣教，帮助他们对病情进行初步认识，提高治疗的依从性，提高治疗配合度，合理作息，健康饮食，不暴饮暴食，控制钠盐摄入为每日5g以下[2,3]。积极与患者进行沟通，倾听患者主诉，调节患者情绪。（2）采取有效措施，改善心功能，对各脏器的缺血缺氧状况进行纠正，消减病毒感染、高血压、糖尿病、营养障碍、贫血等加重病情的因素。（3）在护理前对患者的病史进行了解，避免不必要的危险产生，对危险因素及早预防，备齐抢救物品，以便及时抢救[4]。

3.2 加强各器官功能的监护

高度关注患者的精神状态及神志变化情况，有无头痛、头晕现象，脉率、心率、心律、血压及心电图的变化；尿量、颜色、尿比重、尿素氮的变化；同时观察呼吸频率、深度及血气分析的变化；血糖、尿糖、肝功能，饮食习惯的变化[5]。还要观察皮肤黏膜有无黄疸，肝脾大小，腹部有无移动性浊音，有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐以及呕吐物和大便颜色的变化。在监护过程中出现异常征象，及时与医师取得联系。

3.3 加强各系统的护理管理及有关器官的保护和支持，减少医源性损伤

（1）加强对心脏的保护和支持，避免和消除情绪激动、饱食、紧张、用力排便、过劳等增加心脏负荷的因素；在使用利尿剂、洋地黄类、抗心律失常、血管扩张剂等药物时，对药物使用效果及毒副作用要认真观察；结合病人的心功能状态调整每日输液量及速度，通过增加饮食的方式，满足其生理需要液量和热量。以此来纠正心衰和各种心律失常。（2）为防止和减少肺部感染的发生，应保持呼吸道通畅，充分给氧，改善肺功能[6]。鼓励患者主动咳嗽，对于排痰困难的患者，通过叩背、雾化吸入和变换体位等方式促使痰液排除，对于需要吸痰的患者，应在吸痰前后让患者进行充分吸氧。与此同时，为防止肺部感染，应对呼吸道疾患进行积极治疗。为防止医源性感染，应对氧气导管、吸痰管、雾化吸入器、湿化瓶、呼吸机各部件进行定期消毒。（3）大脑的保护和支持减轻脑水肿，以应用呋塞米类药物为主，避免甘露醇的应用，加强对症处理，尽早纠正脑缺血状态，改善脑功能。（4）加强泌尿系统护理，及早正确采集标本，对各项肾功能数据进行严谨地观察，避免应用对肾脏毒性大的药物。导尿时应严格无菌操作，防止泌尿系感染。在出现肾衰征象时，及时采取相应治疗措施。（5）加强消化系统器官的保护，避免对胃肠道和肝脏有刺激性和有损害的药物。饮食忌生冷、粗硬和高脂肪。遇有消化道出血时应积极抢救。

3.4 饮食护理

应严格控制心功能不全患者的饮食，饮食要低盐化，摄盐2-3g/d，加强蛋白质、维生素、微量元素的摄入，总热量控制在668J上下，以降低新陈代谢，减轻心脏负担。少食多餐对于心律失常病人十分重要，饮食上选择易消化、清淡、低脂肪富于营养的食物。为避免诱发心律失常的发生，切记不可吸烟，饮用酒、浓茶、咖啡等刺激性饮料。因为患病期间患者食欲不振，可适当利用一些调味品改善食欲，同时就饮食的重要性向患者进行宣教，以提高患者的依从性。

3.5 限制活动

结合患者心功能不全的程度划分活动标准。心功能Ⅲ级者，应防止便秘，限制活动，不能工作，可以通过较为轻松的活动放松心情，严格限制时间。心功能Ⅳ级者，为缓解症状应绝对卧床休息，在护理人员协助下完成日常生活。由于心功能不全患者常见水肿，再加上患者限制活动或不能活动，末梢循环差，因此，护理时应加强皮肤护理，每日按摩下肢数次，帮助病人在床上做伸屈肢体的活动，以预防静脉血栓、肺栓塞、褥疮、便秘等发生。

3.6 预防诱因

告知患者正确的预防方法，应格外重视休息与健康饮食。患者应保持排便顺畅，避免因排便过于用力而诱发心衰。输液时将输液速度与输液量控制在合理范围内，为患者营造一个利于患者休息的治疗环境，要注意对病房内进行定时通风换气，将病房内的温度与湿度控制在患者感到舒适的范围。避免疼痛、发热、寒冷、睡眠不足、饮食不当对于心律失常患者的治疗十分重要，因此，应用某些药物(抗心律失常药)，以免加重病情。

3.7 心理支持

由于此病目前没有发现能够完全根治的方法。在治疗过程中患者常常因为疾病的反复发作而多次入院，长期的反复治疗不仅会磨灭患者战胜病魔的信心，还会加重其经济负担，使其受到身心双重折磨，面对这种情况，心理护理显得尤为重要。在护理工作中，护理人员应用积极、和蔼的态度，温和、亲切的语言为患者提供优质的服务，与患者建立起亲厚的关系[7]。为患者提供心理上的护理不仅能够使患者的痛苦得到有效缓解，还能帮助患者重树战胜病魔的信心，提高患者治疗依从性。

4 讨论

双侧心室的扩张型心肌病扩张随着病情的深入而不断加重，由于心室壁相对变薄，心肌收缩无力，心肌纤维化，射血分数下降，患者出现肺血回流受阻，左心衰竭，肺淤血现象。冠状动脉正常，或有与患者年龄相适应的动脉硬化性病变，活检标本中可见心肌纤维明显变粗、坏死及纤维化，心肌细胞肥大、变性。由于心脏左右心室扩张，致使房室瓣口相对性关闭不全。扩大的心腔中，约60%的病例有附壁血栓形成，以左心室多见，因此可致脑、肺、四肢、肾动脉栓塞[8]。

综上所述，实施优质护理能够有效提高扩张型心肌病的临床疗效及护理满意度，减少并发症的发生。