临床药师在医院临床工作中合理用药的指导意义

于欣，鲁宇

（内蒙古呼伦贝尔市第四人民医院，内蒙古 呼伦贝尔）

0 引言

近些年来，医药行业呈现出快速发展趋势，市场上逐渐涌现出大量新药，临床可用药物种类日益增加，临床医生需要对不同人群、不同年龄、不同体质病人所患疾病做出诊断，并据此进行治疗方案的制定，对各种药物的使用信息难以做到全部掌握[1]。当前因用药不合理而出现不良反应及并发症的情况非常普遍，发生率持续上升，为促进临床合理用药，保证患者用药安全，国家需重视临床药师的培养并不断培养出优秀的临床药师，加强对不合理用药处方的管理等[2]。本文以本院实际临床工作举例，分析临床用药存在的问题并提出针对性的管理措施，现将具体内容阐述如下。

1 临床药师在临床中的主要工作与作用

（1）参与制定病人的用药治疗方案，与临床医生合作进行药物的选择，为病人提供最合理的药物，最大程度减轻或消除药物相关损害，提高药物治疗效果，保证患者用药安全。

（2）为病人提供药学信息与咨询服务，对病人进行用药宣教与指导，确保其合理用药[3]。

（3）做好药学研究工作，为药物治疗水平的提高提供科学的监测或实验数据。

（4）开展临床药学教育与培训，增加医师、药师等在用药方面的知识，提高其用药水平，对病人进行用药教育，提高其合理用药意识。

（5）对临床各科室的药物使用情况进行深入了解，并提出指导意见[4]。

（6）参与查房和会诊，参与对危重症患者救治和病案讨论，提出药物治疗的意见。

（7）监测药物治疗进程，适时调整用药方案。

（8）对护士进行药物请领、保管和使用方面的指导。

（9）与临床医师配合对上市的新药进行临床观察，对药物安全信息进行及时的收集整理、分析与反馈。

（10）为病人提供药物咨询服务，对如何合理使用药物进行宣传。

（11）根据临床观察，对用药进行评价并研究如何更有效地利用。

（12）在临床工作实践中与医师、护士共同做好用药不良反应、用药错误和药害事件监测，并及时做好收集整理和反馈工作[5]。

（13）对不合理用药进行干预，审核参与的临床科室患者用药医嘱，并记录在用药实践中，及时发现潜在的用药问题，做好不合理用药的预防，并对用药过程中出现的问题进行及时解决，保证临床合理用药，提升用药水平，密切配合医师工作，尽可能减少药物不合理使用给患者带来的损害。

2 临床工作举例

2.1 处方基本情况

针对本院2018年1月至12月处方2300张进行审核。以书籍文献作为依据，明确用药不合理的问题，并对其进行汇总、说明和分析结果。结果：不合理处方129张，及时反馈临床及时更改用药剂量及方法，减少临床药品的不合理使用。

2.2 处方存在的主要问题

2.2.1 用药时间不正确

临床很多处方中未标明药物的使用时间，大大降低药物的浓度及治疗效果。如饭前服用的药物：对胃黏膜有保护作用的药物和胃肠动力药在饭前30min服用较为适宜，如常见的多潘西酮片（吗丁啉）、磷酸铝等。一些受到饮食影响而不利于吸收的药物如阿莫西林、左氧氟沙星等，服用时应空腹，以利于充分吸收，并保证药物浓度，使药效得到充分发挥。服用抑酸药时需空腹，在餐前1h或餐后2h均可。饭中服用的药物：有助于消化的药物如复方消化酶、胃蛋白酶、淀粉酶等应在餐时服用。药物与食物混合能够有效促进消化。大多数调血脂的药物也是饭中服用较为适宜。此外，双胍类降糖药，如二甲双胍等，适宜的服用时间为餐中。由于服用二甲双胍对胃部可能带来不适反应，所以在餐中服药，能够使胃部受到的刺激减小，使一些不良反应减少。饭后服用的药物：如果药品说明书未作出特殊标明，通常餐后均可服用。但对肠胃刺激较大的药物，如芬必得、保泰松、消炎痛等以及补血药铁制剂应餐后立即吃，避免出现不适反应。此类情况处方应该标明具体的服用时间段，是早晨还是晚间，否则病人会误以为一天中任何时间都可以服用，内科处方中出现此类问题的情况较多，占不合格处方的19%。

2.2.2 联合用药不合理

联合用药是指病人在一种或者多种疾病的治疗中同时或相继服用两种或两种以上的药物。联合用药不合理的情况有：没有必要的进行多种药物合并服用；不适当的联合用药，致使药物间发生相互作用而引起不良反应。统计发现，临床医师在联合用药不合理这一问题上没有给予足够的重视，主要是因为没有及时对信息进行更新，未能完全深读药品说明书的使用范围，现将处方中发生的配伍反应药物举例如下：（1）化泼尼松以乙醇为溶媒，乙醇加速β内酰胺类药物的水解，与青霉素G溶解在一起，使青霉素G水解，加速效价降低。（2）内科胃溃疡患者应用胶体果胶铋胶囊联合奥美拉唑胶囊，胶体果胶铋在酸性介质中具有较强的胶体特性，可在胃黏膜上形成一层牢固的保护膜，同时还能与表皮生长因子形成复合物，有助于表皮生长因子在溃疡部位的聚集，促进溃疡面的愈合，而奥美拉唑是质子泵抑制剂，抑制胃酸的分泌，因此二者不宜连用。（3）针对癫痫用药要选择不同作用机制的癫痫药物，才可能获得疗效的叠加。其次，如果两种癫痫药物有相同的不良反应，或者二者在人体内可能产生复杂的相互作用，就不能联合使用。最后，不能一味追求完全控制。一般说来，两次单药治疗失败，预示着患者可能属于难治性癫痫，这种情况下要做到“无发作”是很困难的。有时候，虽然有发作，但是频率已经下降到对患者日常生活基本没有影响的水平，就没有必要继续增加药物剂量和种类，以免发生严重不良反应，抵消了治疗效果，要在疗效和不良反应之间找到最佳的平衡点。

2.2.3 滥用退热剂

临床举例：患者发烧不退医生给予联合使用退烧药，都含有对乙酰氨基酚，对乙酰氨基酚过量而致使患者出现不良反应，一天中使用对乙酰氨基酚量不应多于2g,服用过多会损害到肝脏，情况严重的甚至会造成患者昏迷或死亡。特别是老年人，由于肝肾功能减退，代谢及解毒能力下降，更易于被药物损害，所以过多的服用该种药物会产生非常严重的后果，这类处方问题的出现，主要是因为医师对于复方制剂的组方及含量认知不够。

2.2.4 选药不当（孕妇、老人、儿童）

临床中针对孕妇及患有胃溃疡的老年人及5岁以下儿童不宜使用甲硝唑，虽然甲硝唑抗菌活性较好，但在实验中发现该类药物对孕妇胎儿有致畸作用，对儿童生长发育有影响，对老年胃溃疡有刺激加重作用。

3 讨论

临床上，用药不合理的情况非常多，轻者使病人承受不必要的痛苦，严重者可能酿成医疗事故，造成药物灾害，不仅威胁病人生命安全，还会造成整个社会巨大的损失。目前不合理用药主要包括以下几个方面：

（一）用药不对症；（二）使用的药物缺乏确切疗效；（三）用药不足；（四）用药过分，用药过分主要分为三种情况：（1）给药剂量过大；（2）疗程过长；（3）无病用药；（五）使用毒副作用过大的药物；（六）合并用药不适当；（七）给药方案不合理；（八）重复给药；（九）高起点用药；（十）基本药物使用率较低。

总之，用药不合理对疾病治疗不利、浪费医药资源、增加不良反应或并发症的发生，严重情况下会造成药疗事故。为促进合理用药，保证患者安全，临床药师需要加强对用药处方的管理。

（1）认真审核处方[6]：药师正确执行处方医嘱，充分利用药学知识，对用药认真审查。

（2）及时与与临床医生沟通：临床医生工作忙，临床药师如果发现问题要及时告知医生，要经常下病房建立患者药历，定期进行处方分析，及时发现不合理用药实例，并分析原因，供临床医师参考，为临床医师提供用药方面的意见，制定最佳给药方案[7]。

（3）进行合理用药咨询：通过不断学习，提高对合理用药知识的掌握度，不断深入临床查改临床医生用药的准确性，与临床医生配合做好合理用药工作[8]。