造影剂外渗致重度皮肤损伤1例原因分析及护理

李丽娜

（揭阳市人民医院化疗一科，广东 揭阳）

0 引言

CT增强扫描是一种诊断疾病的有效方法，充分利用了含碘造影的显影技术，能够有效地将病变组织与正常组织分离开来。碘造影剂随着CT血管成像的应用越来越多，其在CT检查中应用得越来越多，这也就增加了造影剂渗漏的发生。造影剂渗漏指的就是在进行CT增强扫描的过程中，使用高压注射外周静脉使其出现血管破裂，或者是针头从血管中脱出，造成造影剂渗漏到邻近组织的间隙中，导致相应的组织出现充血肿胀的现象[1]。尤其注射过程中选择的是高压注射器，出现外渗后会导致局部组织出现肿胀及疼痛感，甚至会引发皮肤出现坏死、溃疡或是骨筋膜室综合征，对患者的肢体功能造成严重的影响，从而增加了患者的痛苦，对检查效果及诊断情况也会造成影响，为引发医患纠纷埋下了隐患。医疗事故处理条例规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表表积2%，定为四级医疗事故。因此为了预防医患纠纷、减轻患者痛苦，预防药物外渗的发生，及时正确的处理非常重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者女性，47岁，左乳腺浸润性导管癌术后9年余，右侧浸润性导管癌化疗间歇期复查行增强CT扫描。

1.2 造影方法

本院采用德国西门子16 排和双源CT机器扫描，德国欧利奇高压注射器。造影剂为碘海醇或碘佛醇30-35 g/100 ml，注射时速率为2.5-6.0ml/s，一般剂量为100-150ml，扫描时根据扫描部位、患者体重决定扫描速度和剂量。

2 结果

本例患者造影剂外渗后皮肤出现严重的肿胀、疼痛及手掌至前臂大小不等水疱。我们在水疱未破溃时采用75%酒精加地塞米松湿敷，将患者的患肢抬高一定的角度，并对其血运情况进行仔细的观察，告知患者不能在患肢擦油及热敷。较大水疱用无菌注射器在水疱离心方向及下垂部位抽吸尽水疱内的液体，保持皮肤表面的干燥及皮肤相对完整，3d后肿胀疼痛明显减轻，大水疱吸收，但仍有小水疱，创面无明显渗液，使用优拓水胶体敷料外敷，外层纱布保护，每天换药1次，第7d水疱完全吸收，无疼痛肿胀，创面部分破溃少许渗液，开始使用磺胺嘧啶银兑入0.1%新洁尔灭成糊状外敷，每天2次，10d后痊愈。

3 原因分析及对策

3.1 风险因素

3.1.1 造影剂

由于螺旋CT扫描速度快，使用高压注射器的压力较大，注射速度快，血管成像必须达到4.0-5.5 ml/s。同时需要使用较大量的对比剂，成人一般需要使用70-100ml，而且造影剂具有较高的黏稠度及分子量，在冬季药物的温度较低，容易出现结晶的现象，再加上浓度高，就会对血管壁造成损伤。在进行注射的过程中处于人机分离的状态，采取了远程控制的方式，并不能对患者注射的局部情况做到及时的观察，导致在注射的过程中或是注射后发生造影剂的渗漏。

3.1.2 护理人员因素

责任心不强，没有全面评估患者，没有做到与患者及家属进行及时有效的沟通；在进行穿刺时技术不熟练，未能做到一针见血，没有使用留置针，穿刺后针头在血管的位置较浅。穿刺完成后针头未使用胶带固定牢固。在进行扫描时机器移动，穿刺侧肢体没有进行有效的固定；同时，设置了过快的注射速度也是造成造影剂渗漏的原因。本例患者血管条件细小，弹性差，无可穿刺的适宜血管。

3.1.3 患者的高危因素

患者年龄大，不能有效配合；基础疾病较多，体质较弱，皮肤出现松弛，且血管弹性差。由于需要长期地进行静脉输液，血管遭到破坏，恶性肿瘤放化疗患者，肝病、糖尿病等血管脆性增加；穿刺部位暴露不佳，衣服过紧，胸腹部检查的特殊体位，拔针后按压位置不准确、时间不够等也是增加造影剂外渗的原因之一[2]。本例患者为双侧乳腺癌反复化疗患者，反复穿刺及化疗造成血管内膜损伤，血管脆性增加，肢体血液循环差，针头使用胶带固定不牢固是最终导致造影剂外渗的原因。

3.2 预防措施

3.2.1 有效沟通

将患者安置在一个良好的准备及检查的环境里，并在检查之前给患者及家属阅读知情同意书，让患者对增强扫描有所了解并同意检查。告知患者进行检查的目的并告诉其在检查过程中需要注意的问题，以及可能存在的风险和应对方法；向患者介绍扫描仪器的先进性，告诉患者在检查过程中需要有效的配合操作。向患者解释在注射过程中的正常反应，并让患者掌握造影剂外渗后表现的症状，让患者做好防护。

3.2.2 合理选择穿刺部位

选择穿刺的血管应具有很好的弹性，且粗直，使用的静脉为肘静脉或桡静脉，不能在关节部位、肢体肿胀部分进行穿刺。乳腺癌患者避免在患肢进行穿刺。

3.2.3 常规使用静脉留置针

我们采用BD密闭式静脉留置针，其软化功能较大，能够在血管内处于漂浮状态，并且有很好的弹性及韧性，不会对血管造成太大的刺激，能够顺着血管的方向弯曲，管口为圆形，不会对血管造成损伤。

3.2.4 提高穿刺技术

护理人员应具有高度的责任心，保持良好的心态，加强自身业务素质。

3.2.5 穿刺针头的固定

穿刺成功后需要对留置针进行固定，使用透明贴膜及胶带进行有效的固定，将其固定在肢体上。高压注射器放置的位置应尽可能地接近患者，以免在移动机器时造成过度的牵拉。根据患者的检查部位协助其摆放好体位，有必要使患者将双臂上举时要尽可能地保持穿刺侧肢体处于伸直的状态。

3.2.6 科学使用高压注射器

护理人员应对高压注射器有全面的了解，包括注射器的使用方法及使用过程中需要注意的问题。在进行注射的过程中应集中精力进行操作，一旦出现问题能够及时发现并进行有效的处理。在检查前应先预注射生理盐水，剂量为10ml，并对局部进行观察，看是否有肿胀发生，使用生理盐水试推注，以保障静脉通道处于通畅状态[3]。

3.2.7 造影剂外渗的处理

一旦出现了造影剂外渗的情况，医护人员要始终保持冷静的态度，将高压注射器分离，并将渗出液抽出，将留置针拔除，并使用正确的方法对针眼进行按压，以免药液继续渗出。渗出情况较为轻微的患者无需进行特殊的处理，而渗出属于中度情况的患者可以使用75%酒精加地塞米松外敷[4，5]。出现大水疱用无菌注射器在水疱离心方向及下垂部位抽吸尽水疱内的液体，保持皮肤表面的干燥及皮肤相对完整[6,7]，使用优拓水胶体敷料外敷，外层纱布保护，每天换药1次，创面破溃渗液时，使用磺胺嘧啶银兑入0.1%新洁尔灭成糊状外敷，每天1-2次，每次外涂前应用0.1%新洁尔灭溶液轻轻清洗后再重新涂抹。刺激性药物外渗视为化学烧伤，使用磺胺嘧啶银能够有效地预防感染的发生，同时能够促进创面保持干燥的状态，加快创面愈合速度。将患者的患肢抬到一定的高度，利于血液回流，减轻肿胀的发生。对患者的肿胀情况、皮肤温度及关节的活动情况进行观察。及时了解并掌握患者与家属的心理及情绪，对患者进行主动的安抚，减少患者及家属的紧张不满情绪，防止医疗纠纷发生[8,9]。

综上所述，在PICC留置导管中医护人员应多方面考虑，选择好穿刺部位及血管，采取有效的措施防止渗漏的发生[10]。造影剂渗漏预防是关键，与患者及家属进行有效的沟通，尽力将造影剂渗漏的发生率降至最低。发生外渗时及时有效的处理，减轻患者的痛苦，减少患者及家属的紧张不满情绪，防止医疗纠纷发生[11]。